Медицинская деонтология и этика: основы, принципы и методы. Этические проблемы межпрофессиональных отношений в медицине Взаимоотношения врача и среднего медицинского персонала
Взаимоотношения врача и пациента
Деонтология и этика врачебной деятельности. Искусство беседы и психологическое воздействие врача на пациента. Залог успешного лечения – взаимоотношения между врачом и пациентом, основанные на доверии, поддержке, понимании, сочувствии, уважении.
Не секрет, что сейчас участились случаи судебных процессов, в том числе с финансовыми претензиями, где в качестве ответчика выступают медицинские работники. Статистика подтверждает, что в большинстве своем судебные иски вызваны конфликтными ситуациями во взаимоотношениях с пациентом. Жалобы, как правило, возникают не на качество медицинской помощи, а на бездушие, на формализм медиков. Это нельзя объяснить унизительной зарплатой медицинских работников: ведь такая ситуация складывается не только в нашей стране. В прошлом году Ассоциация американских медицинских колледжей провела среди пациентов опрос, выясняя, каким критериям они бы руководствовались, выбирая себе врача. На первом месте оказались коммуникабельность и умение разъяснить пациенту сущность сложных медицинских процедур. То, что врач вышел из стен престижного учебного заведения, было на последнем месте. За тысячелетия существования медицины искусство общения врача и пациента по-прежнему сохраняет большую значимость, если не первостепенность.
В прошлых столетиях роль врача нередко сводилась к простому наблюдению за естественным течением болезни. Стиль взаимоотношений до недавних пор заключался в том, что пациент доверял врачу право принимать решения. Врач же «исключительно в интересах больного» поступал так, как считал нужным. Казалось, такой подход повышает эффективность лечения: пациент избавлен от сомнений и неуверенности, а врач полностью берет на себя заботу о нем. Врач не делился с больным своими сомнениями, скрывал от него неприятную правду.
Моделей общения врача и пациента несколько:
информационная (бесстрастный врач, полностью независимый пациент);
интерпретационная (убеждающий врач);
совещательная (доверие и взаимное согласие);
патерналистская (врач-опекун).
Для малообразованных людей больше подходит интерпретационная модель, для образованных людей, вникающих в суть проблем со здоровьем, – совещательная модель. Патерналистская модель, распространенная ранее, предполагает нарушение прав пациента и в наши дни не применяется, за исключением ситуаций, представляющих непосредственную угрозу жизни больного, когда речь идет об экстренной операции, реанимационных мероприятиях.
Однако доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного. В настоящее время врач и пациент сотрудничают, делятся сомнениями, говорят друг другу правду, поровну делят ответственность за исход лечения. Такое сотрудничество строится на поддержке, понимании, сочувствии, уважении друг к другу.
Одно из важнейших условий для установления взаимопонимания между врачом и пациентом – ощущение поддержки . Если больной осознает, что врач намерен помогать, а не заставлять, то он, вероятно, активнее будет участвовать в лечебном процессе. Когда врач проявляет понимание , человек уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: «Я Вас слышу и понимаю» – или выражает это взглядом или кивком головы. Уважение подразумевает признание ценности человека как личности. Особенно важно это на этапах сбора анамнеза, когда врач знакомится с обстоятельствами жизни пациента. Сочувствие – ключ к установлению сотрудничества с пациентом. Нужно суметь поставить себя на место больного и взглянуть на мир его глазами. Важно понимать и учитывать внутреннюю картину заболевания – все то, что испытывает и переживает пациент, не только его местные ощущения, но и общее самочувствие, самонаблюдение, его представление о своей болезни, о ее причинах.
Строгих правил общения с пациентом нет, хотя во всем мире врачи пользуются общими принципами деонтологии (от греческого deon – должное и logos – учение) – профессиональной этики медицинских работников. Состояние душевного комфорта пациента – вот главный критерий деонтологии, тест на ее эффективность. Клятва, которая лишь условно называется гиппократовой, уходит корнями в очень далекое прошлое. Позднее она была оформлена как документ и содержала несколько основных требований к врачу, в частности:
сохранение врачебной тайны;
запрещение действий, способных причинить моральный или физический ущерб больному или его родственникам;
преданность профессии.
Любопытно, что в разных странах античная клятва оставалась практически неизменной на протяжении 17 веков. Претерпев у нас в стране несколько «редакций», она лишь называлась по-разному – «Факультетское обещание» в дореволюционной России, «Присяга советского врача» – позднее.
Одним из наиболее важных в деятельности врача является запрещение действий, способных нанести вред больному, или принцип «не навреди». Старейшее и, вероятно, самое главное положение медицинской этики в латинской формулировке звучит так: primum nоn nosere («прежде всего – не навреди»). Любой врач, наверное, согласится с утверждением Е. Ламберта, что «есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких, которым нельзя навредить». Ведь известно, что, порой, лечение может быть тяжелее болезни. Речь идет о побочных действиях лекарств, негативных эффектах при одновременном применении большого числа препаратов, о несоответствии между прогнозируемой пользой и возможным риском от медицинского вмешательства.
Но хороший врач – это не только профессионализм, энциклопедические знания, взвешенные решения и совершенное владение техникой медицинских манипуляций, но и умение говорить с больным.
Кстати, слово «врач» происходит от всем известного «врать», которое, правда, в старину имело совсем другое значение – «говорить», «заговаривать». Наблюдения показывают, что опытные врачи большее внимание уделяют общению с пациентом, сбору анамнеза и физикальному обследованию, а данные инструментальных и лабораторных исследований ставят рангом ниже. Доказано, что правильный диагноз по данным анамнеза ставится у 45–50% больных, на основании опроса и физикальных методов обследования – у 80–85% больных. Лишь у 15–20% пациентов для постановки диагноза требуется углубленное лабораторное и инструментальное исследование.
К сожалению, навыками общения врачи овладевают «стихийно», это приходит с годами и приобретенным опытом. Специально в медицинских вузах этому практически не обучают. Горько видеть, если врач пренебрегает беседой с пациентом, становясь слепым заложником лабораторно-инструментальной диагностики или безвольным исполнителем схем лечения и директив, спущенных сверху. Искусство беседы с больным, умение вести с пациентом диалог требует не только желания врача, но и, в определенной степени, таланта. Врач должен уметь не только слушать, но и слышать пациента.
Отметим еще один непреложный факт: беседа с пациентом должна идти «один на один», присутствие третьих лиц исключается. Сведения о пациенте старше 15 лет не могут быть сообщены посторонним лицам и даже родственникам без его согласия. Сохранение врачебной тайны – это, как вы помните, одно из положений клятвы Гиппократа.
Согласно действующему законодательству («Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан»), пациент имеет право получать информацию о своем здоровье, соглашаться на лечение или отказываться от него (положение об информированном согласии пациента), требовать и получать материальное возмещение при нанесении ущерба здоровью. Пациент должен быть осведомлен о характере болезни, существующем риске, перспективах и способах лечения, возможности и степени участия семьи в реализации лечебных программ. Врачу всегда сложно говорить о неблагоприятном прогнозе заболевания или большом риске какой-либо манипуляции. Человеку надо давать положительную информацию, настраивающую на перспективу пусть даже минимального улучшения. Ведь 60% вероятность неблагоприятного исхода операции одновременно означает 40% вероятность выздоровления.
Врач, сообщая больному правду, должен внушить ему и надежду. Однако правду говорить необходимо: только взвесив все «за» и «против», человек сможет согласиться или отказаться от предложенного лечения. Пациент имеет право знать, какие симптомы должны исчезнуть полностью, какие – частично, а какие останутся, и с их существованием необходимо будет смириться. Спокойные, вдумчивые, сочувственные слова врача, даже если тот сообщает о вероятностных и негарантированных результатах, могут обнадежить больного. Хочется процитировать Б. Сейгела: «Никогда нельзя говорить, что вы больше ничего не можете сделать, даже если единственное оставшееся у вас средство – быть рядом и помогать больному надеяться и молиться».
Давно известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств. Авторитетное слово врача может оказывать влияние на самочувствие пациента: уверенность врача передается пациенту.
Однажды на даче, во время летнего отдыха, одного известного врача попросили осмотреть соседа, который почувствовал боль в левой части грудной клетки. Мысль о том, что это инфаркт, вызвала панический страх. Когда врач вошел в комнату пациента, тот лежал на диване. В его глазах просматривалась тревога, растерянность, морально он был готов к худшему. После нескольких детализирующих вопросов и осмотра врач отметил, что, вероятно, боль является симптомом обострения остеохондроза. По мере того, как доктор спокойно, с уверенностью в голосе, рассказывал о своих наблюдениях, самочувствие больного улучшалось на глазах. Прошла тревога, эмоциональная подавленность сменилась готовностью бороться за улучшение своего самочувствия. Осталось только некоторое болезненное ощущение.
Как сделать общение с пациентом максимально эффективным? Можно ли научить общению? Некоторые рекомендации уже прозвучали, еще несколько таких советов приведены ниже.
Попытайтесь узнать причины подсознательной тревоги пациента. Помогите разобраться в них, переводя проблему на уровень сознания.
Попробуйте дать пациенту конкретные инструкции о том, что делать, к чему стремиться, как себя вести.
Беседуя с пожилыми людьми, не напоминайте им о возрасте. Разговор должен быть неспешным, вопросы следует задавать конкретные, требующие однозначного ответа.
Постарайтесь избегать одних лишь устных советов, запишите рекомендации по режиму, диете, медикаментозной терапии на листе бумаги.
Попробуйте разъяснить необходимость ограничения, по возможности, контакта с разрушающими психику факторами (избыточная информационная нагрузка, стрессы и так далее).
Постарайтесь убедить пациента, что для сохранения и улучшения здоровья необходим комплексный подход, в том числе немедикаментозные меры. Свежий воздух, лес, солнце – вот лишь некоторые из факторов, способных повлиять на самочувствие.
Без сомнения, взаимоотношения врача и пациента многогранны. Это большой комплекс психологических и морально-этических проблем, с которыми врачу приходится постоянно сталкиваться. Порой возникают вопросы немедицинского характера. Например, известно, что медицина до сих пор находится в сложном финансовом положении. В государственных медицинских учреждениях зачастую не хватает лекарств, перевязочных материалов, оплата труда персонала низкая… И в то же время газеты и сайты пестрят объявлениями о так называемой рецептурной подработке для врачей, и потенциальный работодатель не скупится, указывая возможный заработок. Соблазн велик! А суть таких предложений проста: врач должен убедить, уговорить своего пациента купить препарат, а чаще – биологически активную добавку, за некое вознаграждение – процент от стоимости лекарства, который и будет составлять заработок врача. Принцип «больше продал – больше получил», хоть и удачно вписывается в систему рыночных отношений, но, на наш взгляд, в медицине неприемлем – это тупиковый путь, ведущий к отказу пациента от лечения и понижению авторитета врача. Но есть и другой путь: применение новейшей информации, касающейся квалифицированной синонимической и аналоговой замены препаратов, а также использование современных лекарственных средств и форм, улучшающих самочувствие, здоровье и качество жизни пациентов, приводит к укреплению авторитета врача и, как следствие, росту его социального положения. Так не лучше ли оставаться в ладу со своей совестью и достигать материального благополучия честным путем?
Врач должен владеть тонким психологическим чутьем, и здесь необходима постоянная работа сознания. Успех в лечении возможен при сочетании доверительных человеческих отношений и научных достижений. А для этого технически оснащенный врач должен не только лечить, но и уметь разговаривать со своим пациентом.
Деонтология и этика в медицине всегда обладали огромным значением. Это обусловлено спецификой работы персонала лечебных учреждений.
Основы медицинской этики и деонтологии сегодня
В настоящее время проблема взаимоотношений (как внутри трудового коллектива, так и с пациентами) приобрела особое значение. Без слаженной работы всех сотрудников, а также в условиях отсутствия доверия между доктором и пациентом вряд ли удастся достичь серьёзных успехов на медицинском поприще.
Медицинская этика и деонтология не являются синонимами. На самом деле, деонтология представляет собой своеобразную отдельную отрасль этики. Дело в том, что она является неполноценным комплексом лишь профессиональных человека. В это же время этика представляет собой куда более широкое понятие.
Какой может быть деонтология?
В настоящее время выделяют сразу несколько вариантов данного понятия. Здесь всё зависит от того, какой уровень взаимоотношения выносится на обсуждение. Среди основных их разновидностей выделяют:
- доктор - пациент;
- доктор - медицинская сестра;
- доктор - доктор;
- - пациент;
- медицинская сестра - медицинская сестра;
- доктор - администрация;
- доктор - младший медицинский персонал;
- медицинская сестра - младший медицинский персонал;
- младший медицинский персонал - младший медицинский персонал;
- медицинская сестра - администрация;
- младший медицинский персонал - пациент;
- младший медицинский персонал - администрация.
Взаимоотношения доктора с пациентом
Именно здесь врачебная этика и медицинская деонтология имеют наибольшее значение. Дело в том, что без их соблюдения между пациентом и доктором вряд ли будут установлены доверительные взаимоотношения, а ведь в данном случае процесс выздоровления больного человека значительно затягивается.
Для того чтобы завоевать доверие пациента, согласно деонтологии, доктор не должен позволять себе непрофессиональных выражений и жаргонизмов, однако при этом ему следует доходчиво рассказать пациенту как о сути его заболевания, так и об основных мероприятиях, которые должны быть проведены, дабы добиться полноценного выздоровления. Если врач сделает именно так, то он обязательно найдёт отклик у своего подопечного. Дело в том, что пациент сможет доверять доктору на все 100%, только если будет действительно уверен в его профессионализме.
Многие доктора забывают о том, что врачебная этика и медицинская деонтология запрещают путать пациента и выражаются излишне сложно, не донося до человека суть его состояния. Это порождает дополнительные страхи у больного, которые отнюдь не способствуют скорейшему выздоровлению и могут весьма пагубно сказаться на взаимоотношениях с доктором.
Кроме того, медицинская этика и деонтология не позволяют доктору распространяться о пациенте. При этом данного правила следует придерживаться не только со знакомыми и с семьёй, но даже и с теми коллегами, которые не принимают участия в лечении конкретного человека.
Взаимодействие медсестры с пациентом
Как известно, именно медицинская сестра больше прочих работников сферы здравоохранения контактирует с пациентами. Дело в том, что чаще всего после утреннего обхода доктор в течение дня пациента может уже и не увидеть. Медсестра же по несколько раз разносит ему таблетки, делает уколы, измеряет уровень артериального давления и температуру, а также выполняет прочие назначения лечащего врача.
Этика и деонтология медсестры предписывает ей быть вежливой и отзывчивой по отношению к пациенту. При этом она ни в коем случае не должна становиться для него собеседницей и отвечать на вопросы по поводу его заболеваний. Дело в том, что медицинская сестра может неправильно истолковать суть той или иной патологии, в результате чего будет причинён вред профилактической работе, проведённой лечащим доктором.
Взаимоотношения младшего медицинского персонала с пациентами
Зачастую бывает, что пациенту грубит не доктор и не медсестра, а санитарки. В нормальном учреждении здравоохранения такого быть не должно. Младший медицинский персонал должен заботиться о пациентах, делая всё (в разумных пределах), чтобы их пребывание в больнице было максимально удобным и комфортным. При этом вступать в разговоры на отстранённые темы и уж тем более отвечать на вопросы медицинского характера им не стоит. У младшего персонала нет медицинского образования, так что и судить о сути заболеваний и принципах борьбы с ними они могут только на обывательском уровне.
Взаимоотношения медицинской сестры с доктором
И деонтология призывает к уважительному отношению персонала друг к другу. В противном случае коллектив слажено работать не сможет. Основным звеном профессиональных отношений в больнице является взаимодействие докторов со средним медицинским персоналом.
В первую очередь медицинским сёстрам необходимо научиться соблюдать субординацию. Даже если доктор совсем молод, а медсестра проработала уже не 1 десяток лет, то всё равно она должна относиться к нему как к старшему, выполняя все его предписания. Это фундаментальные основы медицинской этики и деонтологии.
Особенно строго таких правил во взаимоотношениях с докторами медсёстрам следует придерживаться в присутствии пациента. Он должен видеть, что назначения ему делает уважаемый человек, который является своеобразным лидером, способным управлять коллективом. В этом случае доверие к врачу у него будет особенно сильным.
При этом основы этики и деонтологии не запрещают медицинской сестре, если она достаточно опытна, намекнуть начинающему доктору, что, к примеру, его предшественник поступал в конкретной ситуации каким-то определённым образом. Подобный совет, высказанный в неформальной и вежливой форме, не будет воспринят молодым врачом как оскорбление или преуменьшение его профессиональных возможностей. В конечном итоге он будет благодарен за своевременную подсказку.
Взаимоотношения медицинских сестёр с младшим персоналом
Этика и деонтология медицинской сестры предписывает ей уважительно обращаться с младшим персоналом больниц. При этом в их взаимоотношениях не должно присутствовать никакого панибратства. В противном случае это будет разлагать коллектив изнутри, ведь рано или поздно санитарка может начать предъявлять претензии по поводу тех или иных указаний медицинской сестры.
В случае возникновения конфликтной ситуации оказать помощь в её разрешении может доктор. Медицинская этика и деонтология такого не запрещает. Однако среднему и младшему персоналу следует постараться нагружать доктора подобными проблемами максимально редко, ведь решение конфликтов между сотрудниками не входит в его прямые должностные обязанности. Кроме того, ему придётся отдавать предпочтение в пользу того или иного работника, а это способно вызвать у последнего претензии уже к самому врачу.
Санитарка должна беспрекословно выполнять все адекватные распоряжения медицинской сестры. В конце концов, решение о проведении тех или иных манипуляциях принимает не она сама, а доктор.
Взаимодействие медсестёр между собой
Как и со всеми прочими работниками больницы, медсёстрам во взаимоотношениях между собой следует вести себя сдержано и профессионально. Этика и деонтология медицинской сестры предписывает ей всегда выглядеть опрятно, быть вежливой с коллегами. Возникающие споры между сотрудницами может решить старшая медицинская сестра отделения или больницы.
При этом каждая медсестра должна выполнять именно свои обязанности. Фактов дедовщины быть не должно. За этим в особенности необходимо проследить старшим медицинским сёстрам. Если перенапрячь молодого специалиста дополнительными должностными обязанностями, за выполнение которых он ещё и ничего не получит, то вряд ли он останется на такой работе достаточно долго.
Взаимоотношения между докторами
Врачебная этика и деонтология являются наиболее сложными понятиями. Это обусловлено многообразием возможных контактов между докторами как одного, так и разных профилей.
Доктора должны обращаться друг с другом уважительно и с пониманием. В противном случае они рискуют испортить не только взаимоотношения, но также и свою репутацию. Врачебная этика и деонтология очень не рекомендуют докторам обсуждать с кем-либо своих коллег, даже если те поступают не совсем верно. Особенно это актуально в тех случаях, когда врач общается с пациентом, который наблюдается у другого доктора на постоянной основе. Дело в том, что он может навсегда разрушить доверительные взаимоотношения между больным и врачом. Обсуждение другого доктора при пациенте, даже если и была совершена определённая врачебная ошибка, является тупиковым подходом. Это, конечно, может повысить статус одного доктора в глазах пациента, но зато значительно снизит доверие к нему со стороны его же коллег. Дело в том, что рано или поздно врач узнает, что его обсуждали. Естественно, что к своему коллеге он после этого не будет относиться так же, как раньше.
Очень важно для доктора поддержать своего коллегу, даже если тот сделал врачебную ошибку. Именно так предписывает делать профессиональная деонтология и этика. От ошибок не застрахованы даже самые высококвалифицированные специалисты. Тем более что доктор, который видит пациента впервые, далеко не всегда до конца понимает, почему его коллега поступил в той или иной ситуации именно так, а не иначе.
Доктор также должен поддерживать своих молодых коллег. Казалось бы, для того, чтобы начать работать полноценным доктором, человек должен отучиться много лет. За это время он действительно получает множество теоретических и практических знаний, однако даже их недостаточно для успешного лечения конкретного пациента. Это связано с тем, что ситуация на рабочих местах в значительной степени отличается от того, чему учат в медицинских университетах, поэтому даже хороший молодой доктор, который уделял огромное внимание своему обучению, окажется не готов для контакта с более-менее сложным пациентом.
Этика и деонтология врача предписывает ему поддерживать своего молодого коллегу. При этом разговоры о том, почему данные знания не были получены ещё при обучении, бессмысленны. Это может смутить молодого врача, он больше не обратится за помощью, предпочитая рискнуть, но не искать помощи у человека, осудившего его. Лучшим вариантом будет просто подсказать, что делать. За несколько месяцев практической работы те знания, которые были получены в университете, дополнятся опытом и молодой врач сможет справиться с практически любым пациентом.
Взаимоотношения администрации и медработников
Этика и деонтология медицинского персонала актуальны и в рамках такого взаимодействия. Дело в том, что представители администрации - медики, даже если и не принимают особого участия в лечении пациента. Всё равно им в общении со своими подчинёнными необходимо придерживаться строгих правил. Если администрация быстро не принимает решений по тем ситуациям, когда были нарушены основные принципы медицинской этики и деонтологии, то она может лишиться ценных работников или же просто сделать их отношение к своим обязанностям формальным.
Отношение у администрации со своими подчинёнными должны быть доверительными. Руководству больницы действительно невыгодно, когда их работник совершает ошибку, поэтому, если главный врач и начальник по медицинской части находятся на своих местах, они всегда постараются защитить своего сотрудника, как с моральной точки зрения, так и с юридической.
Общие принципы этики и деонтологии
Помимо частных моментов во взаимоотношениях между различными категориями, так или иначе связанных с медицинской деятельностью, есть ещё и общие, которые актуальны для каждого.
В первую очередь доктор должен быть образованным. Деонтология и этика медицинского персонала в целом, не только врача, предписывает ни в коем случае не причинять вреда пациенту. Естественно, что пробелы в знаниях имеются у всех, однако доктору необходимо стараться их устранять как можно быстрее, ведь от этого зависит здоровье других людей.
Правила этики и деонтологии распространяются и на внешний вид медицинского персонала. В противном случае пациент вряд ли будет испытывать к такому доктору достаточное уважение. Это может привести к несоблюдению рекомендаций врача, что усугубит состояние больного. При этом чистота халата прописана не только в обтекаемых формулировках этики и деонтологии, но также и в медико-санитарных нормах.
Современные условия требуют от соблюдения ещё и корпоративной этики. Если ею не руководствоваться, то профессия медицинского работника, которая на сегодняшний день и так переживает кризис доверия со стороны пациентов, станет ещё менее уважаемой.
Что происходит, если правила этики и деонтологии нарушены?
В том случае, если медицинский работник совершил что-то не очень значительное, пусть и противоречащее основам этики и деонтологии, то максимальным его наказанием может стать депремирование и разговор с главным врачом. Бывают и более серьёзные инциденты. Речь идёт о тех ситуациях, когда медик совершает действительно из ряда вон выходящее, способное навредить не только его личной репутации, но и престижности всего лечебного учреждения. В данном случае собирается комиссия по вопросам этики и деонтологии. В неё должна быть включена почти вся администрация лечебного учреждения. Если комиссия собирается по заявлению другого медицинского работника, то он также обязан присутствовать.
Данное мероприятия в чём-то очень напоминает судебное разбирательство. По результатам его проведения комиссия выносит тот или иной вердикт. Он может как оправдать обвиняемого сотрудника, так и принести ему массу хлопот, вплоть до увольнения с занимаемой должности. При этом данная мера используется только в самых исключительных ситуациях.
Почему этика, а также деонтология не всегда соблюдаются?
В первую очередь данное обстоятельство связано с банальным синдромом профессионального выгорания, который так характерен для докторов. Возникать он может у работников любых специальностей, в чьи обязанности входит постоянное общение с людьми, однако именно у врачей данное состояние протекает наиболее быстро и достигает максимальной выраженности. Это обусловлено тем, что помимо постоянного общения со множеством людей доктора постоянно находятся в состоянии напряжения, ведь от их решений зачастую зависит жизнь человека.
Кроме того, медицинское образование получают люди, которые далеко не всегда подходят для работы в При этом речь не идёт об объёмах необходимых знаний. Здесь не меньшее значение имеет с людьми и желание это делать. Любого хорошего доктора хотя бы в какой-то мере должна волновать его работа, а также судьба пациентов. Без этого никакая деонтология и этика соблюдаться не будет.
Зачастую в несоблюдении этики или же деонтологии виноват не сам медик, хотя обвинения падут именно на него. Дело в том, что поведение многих пациентов бывает по-настоящему вызывающим и не реагировать на это невозможно.
Об этике и деонтологии в фармацевтике
В данной области также трудятся доктора и от их деятельности зависит очень и очень многое. Не стоит удивляться, что существуют также и фармацевтическая этика и деонтология. В первую очередь они заключаются в том, чтобы фармацевты выпускали достаточно качественные препараты, а также реализовывали их по относительно доступным ценам.
Для фармацевта ни в коем случае не допустимо запускать в массовое производство препарат (даже по его мнению, просто превосходный) без серьёзных клинических испытаний. Дело в том, что любой препарат способен вызывать громадное количество побочных эффектов, пагубное воздействие которых в совокупности превышает полезное.
Как улучшить соблюдение этики и деонтологии?
Как бы ни звучало, однако очень многое упирается в денежные вопросы. Замечено, что в странах, где у докторов и прочих медицинских работников имеется достаточно высокая зарплата, проблема этики и деонтологии так остро не стоит. Во многом это связано с замедленным развитием (в сравнении с отечественными докторами) синдрома профессионального выгорания, так как зарубежным специалистам в большинстве своём не приходится сильно уж задумываться о денежных средствах, ведь заработная плата у них находится на достаточно высоком уровне.
Также очень важно, чтобы за соблюдением норм этики и деонтологии следила администрация лечебного учреждения. Естественно, что ей и самой придётся их придерживаться. В противном случае фактов нарушения правил этики и деонтологии со стороны сотрудников будет по-настоящему много. Кроме того, ни в коем случае нельзя требовать с одних сотрудников того, за что не спрашивается в полной мере с другого.
Важнейшим моментом в сохранении в коллективе приверженности к основам этики и деонтологии является периодическое напоминание медицинскому персоналу о существовании подобных правил. При этом можно проводить специальные тренинги, во время которых сотрудникам придётся сообща решать те или иные ситуационные задачи. Лучше, если такие семинары будут проходить не спонтанно, а под руководством опытного психолога, знающего специфику работы медицинских учреждений.
Мифы этики и деонтологии
Основным ошибочным мнением, связанным с данными понятиями, является так называемая клятва Гиппократа. Связано это с тем, что в спорах с медиками большинство людей вспоминает именно её. При этом они указывают на то, что нужно быть более сострадательным к пациенту.
Действительно, клятва Гиппократа имеет определённое отношение к врачебной этике и деонтологии. Вот только тот, кто ознакомился с её текстом, сразу отметит, что про пациентов там практически ничего не сказано. Основное внимание в клятве Гиппократа уделяется обещанию доктора своим учителям о том, что он будет лечить их и их родственников бесплатно. Про тех пациентов, которые никак не участвовали в его обучении, ничего не сказано. Более того, сегодня клятву Гиппократа дают далеко не во всех странах. В том же Советском Союзе она была заменена на абсолютно другую.
Ещё одним моментом, касающимся этики и деонтологии в медицинской среде, является то обстоятельство, что отдельные правила должны соблюдать и сами пациенты. Им необходимо быть вежливыми по отношению к медицинскому персоналу любого уровня.
Введение
Психологические особенности пациента в условиях лечебных взаимоотношений и взаимодействия приходят в соприкосновение с психологическими особенностями медицинского работника. Кроме того, лицами, вовлечёнными в контакт с пациентом, могут быть врач, психолог, медсестра, социальный работник.
В лечебной деятельности формируется особая связь, особые отношения между медицинскими работниками и пациентами, это отношения между врачом и больным, медсестрой и больным. Образуется по словам И.Харди связь «врач, сестра, больной». Повседневная лечебная деятельность многими нюансами связана с психологическими и эмоциональными факторами.
Отношения между врачом и больным являются основой любой лечебной деятельности. (И.Харди).
пациент лечебный медицинский врач
Взаимоотношения «врач - медицинская сестра»
Врач и медсестра - доминантная пара, влияющая на все процессы в отделении, которые оказывают воздействие на пациентов.
Медицинские сестры общаются с пациентами на протяжении суток и призваны создавать лечебно-охранительный режим, без которого невозможно выздоровление.
В ЛПУ пациент обязательно испытывает физический и психический дискомфорт, который связан, как с процессом лечения, так и с обслуживанием и общением.
Современные тенденции таковы, что постепенно происходит изменение старых стереотипов, медсестра, сейчас, выполняет роль настоящего ассистента врача его помощника и партнера.
В принципе участие медсестры в процессе лечения можно рассмотреть с точки зрения двух позиций:
- 1. Медсестра выполняет вспомогательные функции, обеспечивает работу врача, действует инициативно, как игрок команды, нацелена на результат, переживает за пациента, вовлечена целиком в терапевтический процесс, как необходимое и ответственное звено.
- 2. Медсестра поддерживает пассивный отстраненный тип отношений с пациентом, не переживает за результат лечения, не чувствует своей ответственности, требует постоянного контроля со стороны врача, назначения врача выполняет буквально, «для галочки», часто не в полном объеме.
Какие возможны принципы взаимного поведения в системе врач - медсестра?
1) Принцип четкого разграничения функций.
Когда обязанности медсестры четко регламентированы и строго определены, они не пересекаются с обязанностями врача. Случай, когда врач взялся за объем работы медсестры, либо медсестра «влезла» в зону компетенций врача, рассматривается, как посягательства на сферу компетенции коллеги. Такой подход возможен, но таит в себе определенные угрозы. Он приводит к тому, что медсестра не чувствует ответственности за результат лечения в целом, что дает ей возможность самоустранятся от терапевтических задач как таковых, а заниматься только механической работой.
Часто поведение такой медсестры бывает формальным и безучастным, она не занимается психологическим подбадриванием пациента, его информационным сопровождением, пациент фиксирует ее в своем сознании, как некую тень, девушку в маске, которая молча и бездумно осуществляет процедуры, которые назначил врач.
На вопрос пациента:«От чего помогает этот укол?», обычно следует ответ:«Спросите у врача, он же назначил!».
2) Принцип «принеси - подай».
Этот принцип основан на четком функциональном ограничении, то есть медсестра из всего круга своих обязанностей выполняет только те, на которые указал врач.
Данный принцип, еще более несовершенен, чем предыдущий. Фактически он вообще снимает с медсестры ответственность за свои действия, так как за все отвечает врач.
Медсестра отвечает только за качество выполненного поручения, да и то только перед врачом, а не перед пациентом.
Принцип «делай то, что скажет врач» обесценивает опыт медсестры и блокирует инициативность и самостоятельность ее мышления.
Попытки медсестры давать советы врачу обычно приводят к конфликтам.
3) Принцип партнерства.
Современная идеология врачевания должна быть построена на принципах партнерства и взаимопомощи.
Медсестра должна иметь определенную самостоятельность. Разумеется, она не должна самостоятельно расписывать карту медицинских назначений, но она должна иметь возможность самостоятельно варьировать свое поведение в зависимости от ситуации.
Часто врач просто не в состоянии подойти к пациенту, которому стало хуже, он может быть на срочном вызове, либо проводить реанимационные мероприятия. В этом случае медсестра обязана оценить правильно ситуацию и оказать максимальную помощь.
Кроме того, медсестра должна стараться играть активную роль в судьбе пациента, это и морально-информационное сопровождение, и отзвон родственникам пациента в случае необходимости.
Медсестра в рамках этого принципа должна вести себя активно. Разумеется, ее активность не должна быть чрезмерной. Например, некоторые медсестры любят включиться в диалог, врача и пациента и давать определенные советы, это, конечно, нужно пресечь, объяснив медсестре, что лишний совет никогда не помешает, только давать его нужно наедине, а не в присутствии пациента, да еще и перебив врача.
В идеале медсестра должна работать в «опережающем отражении», то есть взаимодействовать с врачом так, словно она читает его следующее действие, или распоряжение без слов.
Также медсестра должна быть инициативной, которая может проявляться в поисках усовершенствования своих мануальных операций, определенной находчивости и скорости работы.
Разумеется, внедрение этих принципов в работу автоматически поднимает статус медсестры, не простой исполнитель, а ассистент врача.
Медсестра в качестве ассистента врача сможет действовать более активно, создавать комфортные условия, как для коллег, так и для пациентов.
Для пары врач - медицинская сестра очень важно быть «сработанными», то исповедовать стиль совместной деятельности, который приводит к достижению хороших результатов без лишних затрат энергии.
Часто, когда медсестры дежурят в своем графике, врач - в своем, то на дежурства выходят пары, которые по тем или иным свойствам (темперамент, воспитание) не совпадают, и, как результат страдает работа.
У сработанности врача и медсестры есть и негативная сторона, когда данное сотрудничество комфортно только для участников процесса лечения, но не для результата терапевтического процесса. Иными словами, врач «не напрягает» медсестру, медсестра редко «дергает» врача, то есть оба работают в пол силы. Данный тип взаимодействия не ведет к улучшению терапевтических результатов и негативно отражается на репутации отделения. Грамотный заведующий должен своевременно разрывать подобные альянсы.
Настоящая синергетическая работа, это уровень партнерского взаимодействия, когда 1+1=3, но никак не1,5.
В процессе взаимодействия очень важно доверять друг другу. Профессиональное доверие - фундамент синергетического взаимодействия.
Часто медсестры, особенно с большим опытом работы не доверяют назначениям врачам, кроме того они любят давать публичные оценки, ими может управлять личная неприязнь к коллеге, обида, нереализованные жизненные возможности и т. д.
В коллективе должно быть принято не поощрять подобных высказываний, но это бывает очень трудно сделать, особенно, если такие оценки «крышуются» старшей медсестрой.
Обыкновенно, от старших медсестер очень много зависит, а еще больше зависит от того, каков тандем заведующий отделением - старшая медсестра, если данная пара ведет конструктивную политику, то и в отделении, как правило, хорошая атмосфера.
Очень важно понимание такого аспекта, как взаимозависимость врача и медсестры и нацеленность на достижение командного результата.
Часто опытные медсестры умело манипулируют врачами, они учатся демонстрировать инициативу, преданность и заботу, одновременно проявляя покорность и подчинение власти врача. Такие медсестры, часто подводят врачей к определенным решениям, да так что врач думает, что это решение его собственное, это не подрывает врачебный авторитет и позволяет избежать конфликтных ситуаций. Часто такие медсестры весьма успешны.
Есть и другой тип, который можно назвать «молчаливыми саботажниками», которые не скандалят и не возмущаются, но при этом их очень трудно заставить что либо сделать.
Есть «протестующий тип» медсестер, которые испытывают трудности в процессе подчинения и часто не желают приходить к согласию во время оказания медицинской помощи пациенту. Часто они склонны высказывать гневливые и обличающие речи, которые, как правило, не соответствуют силе инициирующего события.
Для врача, уважение медсестер очень важная вещь. Дело не только в том, что это облегчает и улучшает терапевтический процесс, а еще и в том, что уважающая врача медсестра - Ваша ходячая реклама для пациентов, на пациентов оказывает магическое воздействие сдержанная похвала врача медсестрой. Я иногда наблюдал ситуации, когда врачи, принимая частных пациентов, стремились заработать больше (не делится с медсестрой) и самостоятельно снимали ЭКГ, брали кровь и т. д. Это недальновидная политика, если Вы хотите чтобы пациент по настоящему стал «Вашим», не стоит на нем экономить, пусть о нем позаботится медсестра, которая Вас уважает.
Какие же практические действия может осуществить врач, для укрепления своего авторитета среди медсестер.
- * Всех медсестер нужно знать по именам, если в отделении появилась «новенькая», представьтесь ей сами, она это очень оценит и запомнит.
- * Станьте «своим» в «сестринской комнате», выделяйте для них время (конечно в разумных пределах), выслушивайте их проблемы.
- * Будьте в курсе изменений их ролей и обязанностей (знайте, кто замещает старшую медсестру)
- * Если Вы не дежурите по ночам, выберите время и поработайте несколько раз с ночными сменами, ночные дежурства очень сближают.
- * Когда даете указания, смягчайте их по форме:«Введи, пожалуйста», «Не могла бы проверить».
- * Если предстоит сложное задание, а медсестер несколько, то вместо директивного выбора «Ты сделаешь», лучше спросить «Кто возьмется?».
- * Если Вы замечаете первые признаки раздражения, не давайте ране нагноиться, лучше сразу наедине спросить «В чем дело?», при этом быть готовым к критике.
- * Создайте такую культуру отношений, которая поощряет всех членов бригады вносить свой вклад, а также открыто выражать свои взгляды.
- * Будьте готовы разделить работу в случае возникновения критической ситуации.
- * Принимайте риски на себя в случае возникновения опасной ситуации.
- * Поддерживайте и признавайте мастерство медсестер, информируйте об этом руководство.
- * Будьте готовы поддержать медсестер, как в жизни, так и в работе.
- * Поддерживайте хорошие отношения со старшей медсестрой.
- * Участвуйте в неформальных собраниях отделения, не игнорируйте медсестринское общество, поднимайте за них тосты…
Как должен вести себя новичок.
Появление новичков, будь то клинические ординаторы, либо интерны, либо начинающие врачи, воспринимается медсестрами, как лишняя головная боль.
Практические все новички - это вчерашние выпускники ВУЗов, пока плохо знакомые с практической работой, исключение составляют лишь те, кто работал до этого в качестве медицинской сестры, или фельдшера.
Особенно «проходными» для интернов и клинических ординаторов оказываются лечебные учреждения, имеющие кафедры по различным специальностям.
Чем же новички так досаждают медицинским сестрам?
Прежде всего, неуемным энтузиазмом и стремлением привнести в лечебный процесс новые веяния. Правда, большинство остывает, где-то через пол года. Часто этот энтузиазм проявляется в огромном количестве назначений и обследований, которые для медсестер - лишняя работа. Часто врачи младше медсестер, что усугубляет разногласия.
Часто новичок переоценивает свои силы, берется за непосильный объем ответственности.
Кроме того, медсестры лучше ориентируются в практических алгоритмах при возникновении экстренных ситуаций.
По вине новичка, медсестрам часто приходится нервничать, и они требуют компенсации, высказывая свое недовольство коллегам и руководству.
Новичку вообще нелегко вначале трудовой деятельности. Как правило, он в центре внимания, никто из коллег не подает виду, но наблюдают за ним очень пристально.
Новичку нужно вести себя сдержанно и тактично, не раболепствовать, но и не заносится. Помочь медсестрам в «горячие минуты» в отделении - очень полезно для дальнейших взаимоотношений.
Также на все 100% нужно использовать неформальные мероприятия, различные праздники, Дни рождения.
Таким образом:
- * Роль медсестры в условиях современной медицины меняется.
- * Идеология взаимодействия должна основываться на идеях профессионального партнерства.
- * Уровень терапевтических результатов зависит от сработанности врача и медсестры.
Тема 8 этика отношений в системе «врач – больной»
8.1. Исторические модели взаимоотношений в системе «врач – больной»: патерналистская и автономная
Для описания различных типов взаимоотношений между медицинскими работниками и пациентами, американский философ Роберт Витч выделил четыре базовые модели. Наиболее распространенные две: патерналистская и автономная.
В рамках патерналистской модели отношения между врачом и пациентом напоминают отеческое отношение родителя к ребенку. Патерналистское отношение строится как межличностное общение. Оно мотивировано стремлением помочь страдающему человеку и избежать нанесения ему вреда. Патерналистская модель господствовала в медицине на протяжении многих столетий. Она явно выражена и в «Клятве Гиппократа », и в «Обещании врача Республики Беларусь» . Патернализм в общении с пациентами остается нормой для значительного числа современных медиков. Однако существует несовершенство этой модели с моральной точки зрения. По мнению Витча, патернализм ущемляет права пациента как автономной личности, которая самостоятельно и свободно принимает важные решения, контролирует свое состояние. Присутствует элемент унижения достоинства больного. Исключительная роль принадлежит врачу, его нравственному и физическому превосходству.
Автономная модель - это такая модель, при которой пациент является свободной личностью, в отношении которой исключаются любые меры стеснения. Пациент имеет право отказа от принудительного содержания в стационарах, психиатрических больницах, госпитализации. Он должен получать от врача достаточное количество правдивой информации о своем состоянии здоровья, вариантах лечения, прогнозе развития заболевания, возможных осложнениях. Пациент может принимать участие в выработке конкретных решений, касающихся своего лечения. Однако, по мнению Витча, данная модель не соответствует требованиям социального реализма и представляет собой неосуществимую мечту.
8.2. Принцип сотрудничества врача и пациента
Когда два индивида или две группы людей действительно привержены общим целям, то взаимодействие врача и пациента носит коллегиальный характер. Предполагается равенство достоинства и уважения, общность ценностей, которым каждая из сторон привержена. Однако, подобного рода гармония интересов редко достижима. Медработник и пациент могут придерживаться различных ценностных ориентиров, а также относиться к различным социальным классам и этническим группам. Вместе с тем следует иметь в виду, что существует достаточно представительная область, в которой отношение между врачом и пациентом могут носить коллегиальный характер.
8.3. Современная медицинская деонтология: статус и функции. Моральные действия врача в условиях зависимости от него жизни и здоровья пациента
Н. Н. Петров: «Деонтология - это учение о принципах поведения медицинского персонала не для достижения индивидуального благополучия и общепризнаваемой почтенности отдельных врачей и их сотрудников, но и для максимального повышения суммы полезности лечения и максимального устранения вредных последствий неполноценной медицинской работы».
В нашей медицине прочно устоялось представление о деонтологии, сформулированное в 70-е годы академиком Е. А. Вагнером , который рассматривает деонтологию как учение об обязанностях и нормах поведения медицинского персонала, обеспечивающих оптимальное качество и результативность его работы по восстановлению и сохранению здоровья трудящихся.
Основной функцией медицинской деонтологии является оптимизация оздоровительного процесса, что достигается не только совершенствованием средств и методов лечебной практики, но и безусловным выполнением медиками своего долга на основе высокого профессионализма. Таким образом, в медицинской деонтологии ключевым понятием является профессиональный долг, следовательно, деонтология - это учение о долге.
Деонтология распространяет свои требования практически на все стороны лечебного, реабилитационного и профилактического процессов. Основные сферы действия деонтологии:
взаимоотношение между врачом и пациентом, в том числе, в присутствии других больных и в присутствии коллег;
взаимоотношения между врачом и пациентами-детьми;
взаимоотношения между врачом и родственниками пациента;
взаимоотношения между врачом и его коллегами;
отношение врача к врачебной тайне;
право приоритетов в медицинской деятельности и право на эксперимент;
врач и его материальное и моральное вознаграждение;
врач и юридическая ответственность;
врач и политика.
| " |
Взаимоотношения врача и больного
На протяжении всей истории медицины основой отношений между врачом и больным было и остается доверие. Еще недавно все сводилось к тому, что больной доверял врачу право принимать решения. Врач же исключительно в интересах больного поступал так, как считал нужным. Раньше думали, что держать больного в неведении гуманнее, чем вовлекать его в решение сложных медицинских проблем. Согласно бытовавшему мнению, это даже повышало эффективность лечения, избавляя больного от сомнений и неуверенности. Больной доверял врачу - врач брал на себя заботу о нем. Традиционно взаимоотношения врача и больного основывались на слепой вере; врач не делился с больным своими сомнениями и скрывал от него неприятную правду.
И поныне взаимоотношения врача и больного в большой степени определяют успех медицинской помощи, однако строиться они должны на иной основе: в современной медицине врач и больной сотрудничают, делятся сомнениями и сообщают друг другу полную правду. Это три обязательные компонента современного медицинского подхода.
СТИЛЬ ОТНОШЕНИЙ - СОТРУДНИЧЕСТВО
Доверие к врачу, - как и прежде, обязательный компонент лечебно-диагностического процесса. Однако значение слов со временем меняется. Доверие, основанное на слепой вере, следует отличать от доверия заслуженного . Взаимоотношения врача и больного - не просто обмен сведениями; это - часть лечения. Давно известно, что врачи могут воздействовать на болезнь без всяких лекарств: примером может служить эффект плацебо. Плацебо - это биологически инертное вещество, которое врач дает больному в качестве биологически активного. В клинических испытаниях (где плацебо применяют специально для того, чтобы вводить больных контрольной группы в заблуждение) совершенно однозначно продемонстрирована эффективность такого лечения.
Обычно думают, что основное действие плацебо - болеутоляющее; на самом же деле плацебо может быть средством воздействия на все потенциально устранимые симптомы; клинические испытания с применением двойного слепого контроля убедительно это доказывают, идет ли речь о симптомах сахарного диабета, ишемической болезни сердца или даже рака . В свое время обязательной предпосылкой возникновения эффекта плацебо считалась слепая вера в чудесную силу лекарств. Однако отношения сотрудничества между врачом и больным порождают эффект плацебо без всякого плацебо; будучи научно обоснованным, эффект плацебо дополняет медицину как науку и оправдывает взгляд на нее как на искусство.
При всем разнообразии подходов сотрудничество врача и больного состоит из четырех главных компонентов:
Поддержки;
Понимания;
Уважения;
Сочувствия.
Поддержка
Поддержка - одно из важнейших условий установления правильных взаимоотношений врача и больного. Поддержка означает, что врач стремится быть полезным больному. Обычно это само собой разумеется и не требует никаких доказательств; однако бывают случаи, когда больной отнюдь не уверен, что врач отстаивает его интересы.
Столкнувшись с врачами, проводящими экспертизу трудоспособности, или состоящими в штате предприятий, или с теми, которым платят тем больше, чем меньше они делают, больные начинают относиться к любому врачу так, что тот вынужден их убеждать в своей готовности оказывать всяческую поддержку. Полезно показать такому больному, что жалобы его в данной ситуации естественны, а просьбы - законны и обоснованы. Безотлагательное оформление временной нетрудоспособности, заполнение бумаг для страховых компаний очень способствуют возникновению доверия. Полезно заверить больного, что вы хотите ему помочь во всем разобраться или, например, готовы сделать так, чтобы ему легче было бросить курить.
Поддержка не означает, что врач должен взять на себя всю ответственность за состояние здоровья и настроение больного. Здесь должны помочь другие звенья системы здравоохранения, семья и друзья больного. Однако главные ресурсы, вероятно, скрыты в самом больном. Их использование станет возможным, если больной осознает: врач намерен помогать, а не заставлять. Таким образом, составная часть оказываемой врачом поддержки - активизация роли больного в лечебном процессе.
Это справедливо и в случае хирургического вмешательства, когда врач как будто полностью контролирует ситуацию. Хирург - лишь инструмент, который больной берет в руки, чтобы исцелить себя . Добровольное ограничение приема наркотических анальгетиков, активное передвижение несмотря на боль, энергичное участие в лечении - все это требует от больного четкой установки на выздоровление. Эффективность плацебо, способствующего самоизлечению, зависит от желания больного выздороветь и, в конечном итоге, - от его уверенности в успехе. Согласие больного на активное участие в лечебном процессе обычно предвещает благоприятный исход.
Понимание
Когда врач проявляет понимание, больной уверен, что его жалобы услышаны, зафиксированы в сознании врача, и тот их обдумывает. Это чувство укрепляется, когда врач говорит: Я вас слышу и понимаю - или выражает то же самое невербальными средствами: взглядом, кивком головы. Тон и интонация способны демонстрировать как внимание и понимание, так и отстраненность и отсутствие интереса. Реплики врача типа «Пожалуйста, продолжайте, Расскажите подробнее» или простое повторение услышанного создают у больного ощущение, что его слушают и хотят помочь.
Нужно уметь распознавать случаи, когда убедить больного в своем понимании не удается, и разбираться в причинах этого. На существование некоего барьера указывает противоречивость сообщаемых больным сведений или несоответствие между его словами и невербальными сигналами. Бывает и общее ощущение неловкости ситуации или сопротивления со стороны больного. Например, больной может отказаться отвечать на вопросы, заявив, что устал от людей, сующих нос в его личную жизнь.
Невыполнение врачебных рекомендаций (и вследствие этого - неуспех лечения) может быть единственным признаком того, что больной не уверен в том, что в его случае разобрались. Когда отношения заходят в тупик, можно произнести примерно следующее: Кажется, мои советы вас не совсем устраивают. Хотелось бы понять, в чем тут дело .
Иногда больные стараются преподнести свои жалобы в шутливой форме. Врач должен хоть как-то отреагировать на замечания типа: Следующие Олимпийские игры я, похоже, пропускаю или Теперь из дому и носа не высунешь часто тут бывает достаточно понимающей улыбки.
Уважение
Уважение подразумевает признание ценности больного как индивида и важности его забот. Речь идет не только о согласии выслушать человека - главное показать, что его слова произвели на вас впечатление: необходимо признать значительность происходящих с больным событий. Улучшению взаимопонимания способствует такая, например, фраза: «Конечно, вам приходится много терпеть; вы слишком долго болеете, и ваше огорчение очень естественно и понятно».
Чтобы продемонстрировать уважение, нужно ознакомиться с обстоятельствами жизни больного настолько подробно, чтобы общаться с ним как с личностью, а не только как с носителем болезни. Уже само время, потраченное на выяснение личных обстоятельств больного, свидетельствует об уважении врача. Часто все, что требуется, - активно проявить заинтересованность. Важны простейшие вещи типа быстрого запоминания имени и фамилии больного. Невербальное общение способно как подкрепить доверие к врачу, так и разрушить его. Если смотреть больному в глаза и сидеть с ним рядом, тот почувствует, что его уважают. Без конца прерывать больного или вести в его присутствии посторонний разговор значит продемонстрировать неуважение к нему.
Уместно бывает похвалить больного за терпение, за аккуратное соблюдение ваших предписаний. Если больной представил вам свои старые рентгенограммы, покажите, насколько полезной оказалась эта информация, - возникнет положительная обратная связь.
Одна из самых опасных и деструктивных привычек врача - склонность к унизительным для своих пациентов замечаниям. Больной, случайно услышавший, как врач вышучивает его в кругу коллег, вряд ли забудет и простит. Правильно или неправильно он истолкует услышанное, неосторожные замечания чреваты для врача судебным иском по поводу плохого лечения.
Сочувствие
Сочувствие - ключ к установлению сотрудничества между врачом и больным. Нужно уметь поставить себя на место больного, взглянуть на мир его глазами. Сочувствие можно проявить, высказав сугубо личную оценку ощущений и эмоций больного: Вам пришлось нелегко, было от чего обозлиться, Похоже, все от вас отвернулись, представляю себе, в каком вы были отчаянии. Сочувствуя, мы испытываем чувства другого человек. Сочувствие начинается с самого факта нашего присутствия, часто молчаливого, с ожидания, когда больной заговорит; если приходится прервать беседу, нужно уверить больного, что вы тотчас вернетесь и дослушаете его.
Врач должен терпеливо выслушивать больного, даже когда тот повторяется, давать больному возможность обсуждать причины и возможные последствия болезни, свою будущую жизнь. Сочувствие можно выразить просто положив ему руку на плечо, контактируя с ним не только физически, но и эмоционально. Врач должен непрерывно контактировать с больным. Технический прогресс разрушает эту непосредственную связь. Когда врач позволяет машине вклиниться между собой и больным, он рискует лишиться своего мощного исцеляющего воздействия .
Взаимодействие между врачом и больным в ходе оказания медицинской помощи - один из главных компонентов успеха. Самое популярное лекарство - сам врач , а если взглянуть на это глазами больного, то личность врача - это самое мощное из всех плацебо .
Налаженные взаимоотношения врача и больного не только целительны сами по себе, они усиливают и облегчают воздействие других лечебных вмешательств. Например, от этих взаимоотношений часто зависит дисциплинированность больного, т. е. его готовность выполнять врачебные рекомендации. Аналогичным образом, стремление сотрудничать со своим врачом - часто главный стимул к изменению образа жизни, подчас очень трудному. Таким образом, сотрудничество врача и больного - необходимое условие успеха лечебных мероприятий. Обычно установление таких взаимоотношений не представляет для врача сложности, поскольку сами больные стремятся к плодотворному сотрудничеству с ним. Однако бывают и тут исключения. К ним относятся следующие категории больных:
Больные, не склонные сотрудничать с врачом;
Больные, имеющие цели, далекие от лечения;
Больные, с которыми трудно наладить взаимодействие;
Больные, доверительные отношения с которыми мешают увидеть всю полноту картины.
Больные, не склонные сотрудничать с врачом
Совсем не все больные, обращающиеся к врачу, верят, что тот хочет и может им помочь. Такие больные не готовы к установлению сотрудничества в процессе лечения. Студенты-медики знают, что многие больные смотрят на их попытки завязать с ними доверительные отношения как на замаскированное стремление заполучить подопытного кролика. Аналогичный скептицизм иногда ощущают на себе и врачи первичной медицинской помощи, в которых некоторые видят вратарей, отбивающих поползновения получить настоящую помощь. Требование побыстрее направить их к специалисту, часто еще до завершения сбора анамнеза, прозрачный намек на отсутствие у больного желания наладить взаимодействие с врачом. Иногда это выражается открыто: Не люблю я ходить по врачам, От лекарств - один вред или даже: Я врачам не верю.
Распознать больного, скептически настроенного по отношению к врачам и медицине в целом, обычно совсем нетрудно, но избежать его отрицательной или оборонительной реакции гораздо сложнее. Тем не менее важно отличать таких людей от прочих и не пытаться убеждать их словами. Скорее всего, на них большее впечатление произведут не слова, а действия. В подобных случаях, как и во многих других потенциально конфликтных ситуациях, полезно дать человеку понять, что его внимательно выслушали. Иногда обойти острые углы и дать больному возможность расслабиться помогают простые реплики типа: Я вас внимательно слушаю или Я кое-что посоветую, но решать вы, конечно, будете сами.
Больные, имеющие далекие от лечения цели
Труднее бывает распознать больных, стремящихся установить доверительные отношения с врачом, чтобы использовать их в целях, не имеющих ничего общего с лечением. Такие больные, в отличие от предыдущих, обычно выглядят настроенными на плодотворное сотрудничество, благодарными и полностью доверяющими врачу. На самом деле те из них, кто особенно усердствует в похвалах, чаще других вступают с врачом в конфликт. Существует два типа ситуаций, в которых больные стремятся к деструктивному взаимодействию с врачом . Во-первых, это случаи, когда больной своими словами и поступками пытается склонить врача к выступлению на своей стороне против других членов семьи: Объясните это, пожалуйста, моей жене, Это у меня из-за него депрессия.
В этой ситуации врач становится оружием, которое больной использует против своих близких. Больной может прямо попросить врача вмешаться в домашний конфликт. Подобные просьбы следует расценить как сигнал, предупреждающий о опасности: завязавшиеся в ходе лечения доверительные отношения могут быть использованы больным для достижения далеких от лечения целей. Лучше сразу обезопасить себя - принимать такого больного в присутствии третьего лица: так вы сможете избежать искажения смысла ваших слов.
Второй тип ситуаций, при которых возможно злоупотребление доверием врача, - когда болезнь или нездоровый образ жизни сулят больному определенные выгоды. Другими словами, болезненное состояние приносит ему какую-то пользу, и в результате он всячески стремится его сохранить. Выгодными могут быть повышенное внимание окружающих, меньшая ответственность или некие положенные по закону привилегии. Больному хочется быть больным, и он использует свои отношения с врачом для получения официального подтверждения своего состояния . Мы потакаем таким желаниям, когда снабжаем этих людей ярлыком болезни, назначаем лечение, рекомендуем приятные занятия или ограничиваем неприятные. Особенно это касается тех врачей, которые готовы из кожи вон вылезти, лишь бы поддержать больного в его противостоянии внешнему миру. В рассматриваемой ситуации следует твердо сказать, что вы готовы помочь, но обязаны давать только абсолютно обоснованные заключения.
Итак, важно уметь распознавать больных, использующих отношения с врачом в посторонних целях: их легко спутать с людьми, действительно стремящимися к плодотворному сотрудничеству в процессе лечения. Оба упомянутых вида деструктивного взаимодействия больного с врачом характеризуются тем, что поведение больного мало меняется с течением времени, а врач зачастую испытывает разочарование и чувство беспомощности. Врач должен проявлять постоянную настороженность в отношении таких ситуаций, иначе его доверием будут злоупотреблять, и это не принесет пользы его больным.
Наконец, еще один редкий тип людей, не склонных к установлению плодотворного сотрудничества с врачом, можно назвать сутяжным. В последние годы судебные иски по поводу неправильного лечения настолько участились, что большинство врачей на том или ином этапе своей практики подвергаются судебному преследованию, причем финансовые претензии к ним неуклонно растут. В результате врачи сейчас с полным на то основанием опасаются за свою репутацию, страшатся эмоционального напряжения и колоссальной непродуктивной траты времени, и без того ограниченного.
Юристы утверждают, что лучшая защита в случае таких обвинений - безупречная документация, письменное согласие больного на выполнение всех врачебных рекомендаций, раннее обнаружение своих просчетов с быстрой реакцией на них.
Серьезные ошибки в диагностике и лечении чреваты судебным иском, даже если между врачом и больным установились вполне доверительные отношения, однако важно подчеркнуть, что в большинстве своем судебные иски вызваны именно конфликтными отношениями. Эффективное предупреждение судебных исков по поводу неправильного лечения требует особого внимания врача к установлению плодотворного взаимодействия с больным, причем это правило распространяется на всех людей независимо оттого, заметна у них склонность к сутяжничеству или нет.
Несмотря на то, что больные с изначальной установкой на предъявление судебного иска встречаются редко, врач должен уметь их распознавать. Это можно делать еще до появления угрожающих признаков. Иногда таких людей выдает их анамнез, содержащий сведения о многочисленных тяжбах. К сожалению, чем больше больной судился, тем более он склонен судиться вновь. Кроме того, к судебному преследованию врачей тяготеют люди, возлагающие на медицину нереалистичные надежды и неизбежно испытывающие разочарование при столкновении с относительно скромными результатами лечения. Те, кто льстят нам заверениями, что мы способны творить чудеса, должны вызывать настороженность, а не сладкие грезы. Как реагировать на их слова - вопрос сложный. Однако и здесь надо следовать совету юристов: главное - предельно четкая документация.
Больные, с которыми трудно
Больные, с которыми трудно установить в процессе лечения плодотворное сотрудничество, несмотря на обоюдное стремление к нему, могут быть разного склада, но обычно это люди, чья личность не вызывает у нас ни малейшего интереса. Однако врач не должен позволять себе такой субъективности. Больных, с которыми часто возникают трудности, делят на следующие типы: настырно-требовательные, вязкие и хронически недовольные }