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RIABILITAZIONE PER FERITE DEL COLLETTORE.

Chirurgia ricostruttiva e plastica della regione maxillo-facciale.

La chirurgia ricostruttiva nella regione maxillo-facciale è una branca della medicina clinica, il cui scopo è il ripristino parziale o completo di danni o danni perduti a causa di una malattia, lesione, malformazione o cambiamenti legati all'età nelle forme, funzioni o entrambi la forma e la funzione dei tessuti e degli organi umani.

Scopo: estetica + funzione

Con difetti da lesioni, le operazioni di riparazione sono indicate in tutte le fasi del processo della ferita (operazioni primarie). Gli interventi effettuati dopo 6-8 mesi sono interventi riparativi secondari.

TECNICHE DI BASE DELLA PLASTICA:

1. Plastica con tessuti locali

2. Plastico con un lembo a stelo

3. Innesto di tessuto libero.

Tutti gli interventi di chirurgia plastica si basano sulla proprietà biologica dei tessuti separati dal suolo madre, ma collegati ad esso da una zampa nutriente, per attecchire in un luogo nuovo. Per l'attecchimento dei tessuti nel sito del difetto che hanno sostituito, il flusso sanguigno e un deflusso sufficiente di sangue e linfa sono di fondamentale importanza. Un buon afflusso di sangue, un rapido ripristino dell'innervazione e la guarigione per intenzione primaria possono prevenire lo sviluppo di processi atrofici nei tessuti trapiantati. Il ripristino delle funzioni degli organi formati dal lembo trapiantato è facilitato dal carico. Ad esempio, un labbro appena formato, collegato su entrambi i lati con muscoli mimici, chiude più saldamente la fessura orale, mantenendone la forma e le dimensioni.

1. Plastica con tessuti locali

Nonostante l'introduzione nella pratica della chirurgia ricostruttiva di vari tipi più complessi e voluminosi di tecniche plastiche, la chirurgia plastica con tessuti locali è ancora la più comune e se si seguono le indicazioni per il suo utilizzo si possono ottenere buoni risultati estetici.

Nella chirurgia plastica, la loro pianificazione è importante. Quando si pianifica un'operazione, viene eseguita un'analisi del difetto o della deformazione, viene determinato il numero di tessuti mancanti, vengono determinati il ​​luogo di prelievo del materiale plastico e il metodo per trasferirlo al difetto.

Piccoli difetti cutanei possono essere facilmente chiusi mediante distacco e convergenza dei bordi della ferita, cioè con un'adeguata mobilizzazione dei bordi della ferita - i bordi esfoliano nello strato di tessuto sottocutaneo per una misura che consente ai bordi di essere uniti senza tensione, che cioè, i bordi della ferita mobilizzati possono essere suturati per l'intero spessore senza tensione. Allo stesso tempo, gli strati dei bordi della ferita sono più perfettamente confrontati, grazie ai quali è possibile evitare la formazione di una cicatrice retratta. Con una forte tensione della pelle, vengono praticate ulteriori incisioni parallele alla ferita.

Quando si sostituiscono difetti della pelle più estesi sul viso, locali chirurgia plastica con lembi cutanei varie forme. Questi lembi hanno un'ampia base attraverso la quale passano i vasi sanguigni e i nervi. Sulle loro basi, i lembi si muovono, scorrono senza piegarsi sulla superficie esposta del difetto. Per i difetti di forma ravvicinata a un quadrilatero, le incisioni perpendicolari possono essere praticate sui lati opposti: i lembi quadrangolari su basi larghe si staccano su uno o entrambi i lati e si spostano sul difetto.

Con il restringimento delle cicatrici sul viso, viene utilizzato il metodo Limberg - chirurgia plastica con lembi controtriangolari- le incisioni parallele vengono praticate dalle estremità della cicatrice di serraggio in direzioni opposte. Dopo la dissezione della cicatrice si formano due lembi triangolari contrapposti, che vengono mobilitati e spostati uno sopra l'altro, riempiendo il difetto formatosi a causa dell'allungamento della cicatrice.

Usa anche chirurgia plastica con triangoli contro asimmetrici, quando alle estremità della cicatrice di serraggio vengono costruiti triangoli con angoli diversi. Un triangolo con un grande angolo all'apice si forma sulla parte meno mobile della pelle e con un angolo più acuto - sulla parte mobile. Ad esempio, durante la chirurgia plastica per una cicatrice restringente nell'area dell'angolo interno dell'occhio, un triangolo più ampio viene ritagliato dalla pelle più mobile sotto la palpebra e un triangolo più stretto viene ritagliato dai tessuti tra l'angolo dell'occhio e la parte posteriore del naso.

Il vantaggio della plastica spostando i lembi marginali è che i difetti sono ricoperti da una pelle a strato intero che ha lo stesso aspetto. Gli svantaggi di questi metodi plastici sono la formazione di cicatrici nella circonferenza del precedente difetto, nonché l'impossibilità di ottenere un doppio lembo se è necessario formare, ad esempio, le ali del naso.

Patta in plastica sulla gamba. Viene ritagliato un lembo, adatto per dimensioni e forma, dai tessuti vicino al difetto. Il peduncolo del lembo può essere corto o più lungo e il lembo a gambo lungo può essere trasferito al difetto su un'area di pelle intatta. Quando il lembo viene trasferito al difetto, il peduncolo può piegarsi, ma i vasi che lo attraversano non devono essere compressi. Le ferite nel sito di prelievo del lembo vengono suturate.

La tecnica del lembo peduncolato non consente di ottenere una quantità sufficiente di materiale quando è necessario sostituire grossi difetti o quando si formano doppi lembi, necessari per la chirurgia plastica di labbra, guance e naso.

Cioè, la chirurgia plastica locale si basa su un piccolo numero di tecniche tipiche.

2. Metodo di innesto cutaneo locale

Il metodo si basa sulle proprietà elastiche della pelle e sulla sua mobilità dovuta allo strato di grasso sottocutaneo. La mobilità della pelle è particolarmente aumentata quando è separata dai bordi.

Il metodo della plastica cutanea locale consente di chiudere piccoli difetti cutanei staccando e riunendo i bordi della ferita. I bordi della ferita mobilizzati possono essere suturati per l'intero spessore senza tensione. Allo stesso tempo, grazie a un confronto più perfetto degli strati dei bordi della ferita, è possibile evitare la formazione di una cicatrice retratta. Con una forte tensione della pelle, vengono praticate ulteriori incisioni parallele alla ferita.

Celso ha proposto di eseguire incisioni lassative, che aumentano significativamente la mobilità dei bordi della pelle e consentono di chiudere i suoi ampi difetti.

Il metodo della plastica locale è stato accuratamente sviluppato da Shimanovsky, che fornisce schemi per chiudere varie forme di difetti della pelle. Questi metodi sono stati accuratamente sviluppati da un certo numero di vecchi chirurghi: Bruns, Dieffenbach, Langenbeck e altri.

Lo studio di questi schemi e metodi di plasticità è necessario quanto la grammatica nello studio di una lingua.

Di seguito sono riportate 24 regole per la chiusura dei difetti, schematizzate e raggruppate; Questa divisione si basa sulla forma del difetto.

Il primo gruppo di schemi combina metodi per chiudere i difetti triangolari (qui vengono proposti 8 schemi); il secondo gruppo - sulla chiusura dei difetti rettangolari (5 schemi); il terzo gruppo riguarda i metodi per chiudere i difetti di forma ellittica (6 schemi); il quarto gruppo riguarda i metodi di chirurgia plastica per chiudere i difetti di forma rotonda (5 schemi).

Nella lettura dei diagrammi è necessario essere guidati dai simboli: il colore nero indica le forme di difetti tissutali che devono essere chiusi; linea tratteggiata - direzione dell'incisione del tessuto; aree ombreggiate - mancanza di pelle; con una freccia - pelle separata.

I difetti triangolari possono essere chiusi con la mobilizzazione di un lato del bordo della ferita (Figura 9, Schema 1), di due lati (Schema 2) praticando incisioni diritte o arcuate (Schemi 3, 5). Lo schema 4 mostra la chiusura del difetto con la formazione di lembi triangolari.

Lo schema 6 mostra la proposta di Dieffenbach di eseguire incisioni cutanee sui lati dei difetti e nel sito delle incisioni laterali si formano due superfici della ferita scoperte.

Lo schema 8 mostra il metodo Burov, che non è molto economico in termini di conservazione della pelle. Per chiudere un difetto triangolare, è necessario asportare quasi la stessa area della pelle, situata in posizione opposta, per formare due lembi ad angolo ottuso, quando accostati, il difetto iniziale e di nuova formazione viene chiuso. Lo schema 7 mostra la chiusura del difetto con un semplice serraggio dei bordi della ferita.

Le figure 8-10 mostrano schemi plastici per la chiusura di difetti rettangolari.

La chiusura dei difetti rettangolari secondo lo schema 9 (Fig. 10) viene effettuata semplicemente stringendo i bordi della ferita, secondo lo schema 10 - mediante la formazione di un lembo quadrangolare su un lato; con un lungo difetto quadrangolare, questo può essere fatto su entrambi i lati secondo lo stesso principio, quindi la pelle viene allungata più liberamente. Un lungo difetto quadrangolare può essere trasformato in una fessura dopo l'escissione di due lembi cutanei triangolari alle estremità e suturato come un'incisione diritta secondo lo Schema 12. Lo Schema 13 mostra il metodo di chiusura con l'escissione di ulteriori lembi triangolari.

Il diagramma 11 mostra come chiudere un quadrilatero più grande, che è diviso in quattro parti e chiuso pezzo per pezzo per formare piccole chiazze. I lembi opposti vengono uniti e coprono il difetto.

La chiusura dei difetti ellittoidi è la più semplice e conveniente. Possono essere chiusi con una semplice mobilizzazione dei bordi della ferita, seguita da una sutura lineare o da ulteriori incisioni laterali (Schemi 16, 17). Puoi chiuderli praticando ulteriori incisioni di lembi angolati (Schema 17) o a forma di falce (Schema 14, 15).

È possibile trasformare la figura di un'ellisse in un rombo (Schema 18) durante l'asportazione dei triangoli della pelle e ricucire la ferita con un'incisione lineare.

La chiusura dei difetti ovali e rotondi è più difficile delle precedenti. La figura 12 mostra che tali difetti di chiusura da tonda si trasformano in romboidali, quadrangolari, triangolari, così da poter essere poi più facilmente chiusi secondo il tipo di forme sopra descritte. La trasformazione di un cerchio in un triangolo, rombo o quadrilatero viene eseguita mediante l'escissione aggiuntiva di piccole aree della pelle, come mostrato nei diagrammi 20, 21, 22.

In alcuni casi, i difetti di forma rotonda vengono chiusi con lembi cutanei tagliati in modo particolare, come mostrato negli Schemi 23, 24 (Fig. 12).

Shimanovsky scrisse nel 1865 che questi schemi dovrebbero essere "qualcosa come una tabellina, con l'aiuto della quale il chirurgo può già calcolare facilmente tutti i nuovi casi che gli vengono dati dalla pratica".

In effetti, questo è vero: la maggior parte delle nuove modifiche proposte, i metodi derivano dagli schemi di cui sopra. Ma insieme ai metodi e agli schemi operativi di cui sopra, ci sono anche proposte che si basano su altri principi e basi della plasticità. Questi includono il metodo della plastica con controtriangoli, il metodo dei lembi spessi come la pelle sommersi, ecc.

Nella chirurgia plastica è spesso necessario ricorrere a incisioni ad angolo acuto, a plastica con lembi triangolari in arrivo.

Questa tecnica è molto comoda, semplice e ti permette di allungare o accorciare una particolare area della pelle, puoi spostarla senza ottenere una superficie della ferita, che di solito rimane dopo la produzione di incisioni di indebolimento, che Celso proponeva di utilizzare.

La formazione di lembi triangolari, o meglio, lembi a forma di cuneo, che consentono di effettuare questi cambiamenti quando si muovono nella pelle, è entrata successivamente a far parte della pratica della chirurgia plastica.

Lexer (1931) ha proposto triangoli opposti per spostare l'angolo dell'occhio. Nel 1935 Proskuryakov propose un metodo di plastica con lo spostamento dei lembi a forma di cuneo in caso di atresia dei passaggi nasali, la stessa tecnica fu utilizzata con successo per spostare la parte cutanea del setto nasale e la sua ala.

Limberg AA mette un'interpretazione e un significato completamente diversi in questa tecnica; lo utilizza ampiamente per eliminare le tensioni cicatriziali allungandole. Per questo, ha sviluppato schemi appropriati per ritagliare triangoli, posizionati simmetricamente e asimmetricamente. Nel primo caso si formano due lembi triangolari uniformi, nel secondo caso un triangolo con angolo più piccolo all'apice e maggiore mobilità, e un lembo triangolare con angolo più ottuso e base larga solitamente ha una mobilità minore.

L'uso dei lembi triangolari nella chirurgia plastica non è una novità. Questo è un vecchio metodo, utilizzato anche prima del tempo di Shimanovsky (1865), che a quel tempo sistematizzò abilmente tutti i metodi di taglio della pelle per chiudere vari difetti nel corpo umano.

prof. Limberg è stato a lungo impegnato nella teoria della chirurgia plastica locale, basata su questo compito: lo studio dei metodi di plastica contro lembi triangolari. Nel 1946 viene pubblicato il suo libro “Fondamenti matematici della plastica locale sulla superficie del corpo umano”, in cui l'autore si avvicina dal punto di vista dell'analisi matematica di qualsiasi difetto superficiale della pelle, equiparandolo a qualsiasi figura geometrica: un rombo, un triangolo, un quadrato, ecc. e. Sulla base di questo, la pianificazione di ogni intervento di chirurgia plastica viene eseguita nell'aspetto del calcolo matematico.

Senza entrare in considerazioni teoriche, è necessario o meno applicare complessi calcoli algebrici e geometrici in chirurgia plastica, una cosa si può notare che il metodo del lembo a cuneo merita attenzione per soffermarcisi. Viene definita tecnica del lembo contro triangolare, "plastica con incisione a Z" o "incisione a N". Questo metodo è chiamato ed è stato descritto come un modo per spostare i lembi a forma di cuneo, perché questo lembo è più a forma di cuneo e si incunea nell'incisione quando viene trapiantato. Quando si utilizza questo metodo, è necessario ricordare sempre una serie di punti: l'utilità dei tessuti da cui vengono ritagliati i lembi a forma di cuneo, la loro vascolarizzazione, spessore, allungamento e una serie di altri fattori.

Tutto questo è la chiave del successo dell'operazione in cui viene utilizzato questo metodo.

Questa tecnica si è diffusa in chirurgia per l'eliminazione di cicatrici membranose estese persistenti dopo ustioni corporee. Tali cicatrici spesso provocano attrazione e contratture degli arti, delle dita, del collo; nella pratica maxillo-facciale, tali cicatrici portano a contratture della mascella e disturbi della masticazione. Quando si utilizza il metodo del lembo contro-cuneo, la lunghezza delle cicatrici da contrazione generalmente aumenta, come si può vedere dal diagramma preso in prestito dal libro di Limbert (Fig. 14).

La plastica del lembo nella chirurgia plastica ORL viene utilizzata abbastanza ampiamente e principalmente nei casi in cui i metodi plastici di cui sopra sono di scarsa utilità o dove è necessario concentrare una quantità piuttosto grande di materiale nell'area del difetto in modo da poter sostituire i tessuti persi.

Questo metodo è ampiamente utilizzato nella chirurgia ORL, lo utilizziamo da circa due decenni. Questa tecnica viene da noi utilizzata nell'eliminazione dell'atresia dei passaggi nasali, ho sviluppato un'operazione speciale, utilizziamo lembi a forma di cuneo in otoplastica con padiglioni auricolari attaccati, quando si raddrizzano le pieghe dell'orecchio, in laringoplastica per eliminare le membrane di la laringe, una volta ho dovuto applicare questo metodo sull'esofago nella parte superiore per eliminare la stenosi dell'esofago dopo un'ustione.

Nella rinoplastica, i lembi a forma di cuneo vengono utilizzati per correggere il setto nasale delle ali, in particolare con le ali di aspirazione, e in una serie di altre operazioni.

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CAPITOLO 2 PLASTICA CON TESSUTO LOCALE

L'eliminazione dei difetti del tessuto cutaneo con l'aiuto dei tessuti vicini è chiamata chirurgia plastica locale. Gli interventi di chirurgia plastica locale sono utilizzati, in particolare, in presenza di lesioni fresche di denti, naso, mento, palpebre, deformità cicatriziali del viso dopo lesioni traumatiche, difetti congeniti delle labbra e difetti dopo l'asportazione di neoplasie cutanee e tessuto sottocutaneo.

Come stabilito da A.A. Limberg (1963), gli interventi di chirurgia plastica locale sono il modo principale per trattare deformità o difetti cicatriziali, nonché un metodo aggiuntivo di chirurgia plastica dopo il trapianto di tessuto da aree distanti del corpo.

La storia dei metodi plastici con tessuti locali è molto antica. Già nel 3000 aC in Tibet venivano eseguite operazioni (rinoplastica) utilizzando lembi cutanei locali (metodo indiano). I nostri compatrioti Yu.K. Shimanovsky (1865) - "Chirurgia sulla superficie del corpo umano", A.A. Limberg - "Fondamenti matematici della chirurgia plastica locale sulla superficie del corpo umano", 1946, "Pianificazione della chirurgia plastica locale", 1968, ecc.

Indicazioni per la plastica con tessuti locali:

– piccoli difetti congeniti e deformità dell'area maxillo-facciale;

- difetti che si sono formati dopo la rimozione chirurgica del tumore;

- cicatrici di varia eziologia;

- ferite fresche - arma da fuoco, non arma da fuoco, operative.

Controindicazioni alla chirurgia plastica con tessuti locali:

- la presenza di processi patologici (emangioma, linfangioma, neurofibromatosi, macchie senili, cicatrici, ecc.);

- quantità insufficiente di tessuti adiacenti al difetto o posti accanto ad esso;

- se la chirurgia plastica con tessuti locali porta a deformazioni, interruzione delle funzioni degli organi vicini della regione maxillo-facciale.

Aspetti positivi della chirurgia plastica locale:

– il difetto del viso è stato eliminato con tessuti identici nelle proprietà anatomiche e biologiche, che creano un buon effetto funzionale e cosmetico (colore, tensione cutanea, attaccatura dei capelli);

- la corretta osservanza della metodologia e della tecnica dell'intervento, un buon apporto di sangue ai tessuti assicura la guarigione della ferita per intenzione primaria;

– gli interventi di chirurgia plastica locale hanno un breve periodo postoperatorio, che riduce notevolmente il periodo di invalidità del paziente.

Aspetti negativi della chirurgia plastica locale:

- quando vengono eseguite ulteriori incisioni, il lembo viene tagliato, si formano ulteriori cicatrici;

- il movimento dei tessuti può portare a deformazioni degli organi e dei tessuti del viso adiacenti al difetto se si è verificato un errore nella scelta del metodo di chirurgia plastica.

Pianificazione della chirurgia plastica locale (secondo A.A. Limberg).

Prima di sollevare la questione della scelta del metodo di chirurgia plastica locale, è necessario esaminare attentamente l'area in cui verrà eseguito l'intervento chirurgico.

1. Se il difetto è determinato su una metà del viso, è necessario determinare le caratteristiche dei tessuti molli sul lato simmetrico (la dimensione e la posizione delle aree cutanee piatte e in rilievo).

2. Determinare la forma e le dimensioni dei cambiamenti patologici.

3. Esaminare l'accorciamento cicatriziale dell'area interessata del viso, del collo o della mucosa orale;

4. Esaminare le riserve di stiramento del tessuto laterale, rispetto alla direzione dell'accorciamento cicatriziale. (La mobilità è determinata in tutte le direzioni).

5. Determinare l'attività principale dell'operazione, in base alla quale viene compilata la sequenza delle fasi dell'operazione.

Le seguenti condizioni sono necessarie per la corretta attuazione della chirurgia plastica locale:

- il paziente deve essere praticamente sano;

- i lembi cutanei devono essere formati con grasso sottocutaneo e allo stesso livello per garantire un migliore apporto di sangue;

- l'incisione cutanea deve essere eseguita perpendicolarmente alla sua superficie, in modo da confrontare i bordi della ferita allo stesso livello durante la sutura;

– le incisioni cutanee devono essere eseguite lungo le pieghe naturali;

- quando si spostano i tessuti su uno stelo, non superare il rapporto tra lunghezza e larghezza del lembo 2x1;

- per la guarigione della ferita per intenzione primaria, i suoi bordi devono essere uniti senza tensione, strettamente adiacenti l'uno all'altro. Per fare ciò, è necessario staccare i lembi dai tessuti adiacenti e applicare suture catgut al tessuto adiposo sottocutaneo;

- l'iniezione dell'ago e la sua uscita sulla pelle devono essere alla stessa distanza dal bordo della ferita e non superiore a 2-3 mm. La profondità di inserimento dell'ago su entrambi i bordi della ferita dovrebbe essere la stessa. Ciò crea le condizioni per una corrispondenza precisa dei bordi della ferita;

– scegliere il materiale di sutura giusto.

Difetti delle labbra, delle guance, del naso, del mento possono verificarsi a seguito di una lesione (colpo di arma da fuoco, non da arma da fuoco, intervento chirurgico), un processo patologico (lupus, necrosi da radiazioni, ustioni, congelamento, ecc.).

Durante gli interventi chirurgici possono verificarsi difetti del tessuto facciale (rimozione di cicatrici, emangiomi, voglie, neurofibromatosi, tumori maligni, eccesso di mucosa del labbro con doppio labbro, ecc.).

Per localizzazione, si distinguono i difetti acquisiti:

- medio;

- lato;

- parziale;

- totale parziale;

- totale.

A seconda della profondità e del grado di danno ai componenti dei tessuti, possono esserci:

a) entro i confini del confine rosso;

c) membrana mucosa;

d) tutti gli strati delle labbra.

Il quadro clinico di un difetto labiale dipende dalle dimensioni del difetto ed è caratterizzato da una distorsione del viso, difficoltà a pronunciare il suono (suono labiale, dentale), disturbi alimentari e respiratori, secchezza delle fauci, salivazione dalla bocca.

Classificazione dei difetti della guancia:

a) cieco (non c'è parte dei tessuti dal lato della pelle o della mucosa);

b) passante (per tutto lo spessore dei tessuti);

c) spalancato (il viso è sfigurato, i denti sono nudi, la saliva scorre durante i pasti);

e) restringimento o riempimento completo del difetto con tessuto cicatriziale.

Va notato che gli interventi di chirurgia plastica locale per i difetti delle labbra sono ampiamente utilizzati, sia nei casi di difetti parziali della pelle, della mucosa del cagnolino, del bordo rosso, del frenulo del labbro accorciato e dei difetti totali e subtotali. In caso di difetti parziali della pelle, della mucosa labiale, viene utilizzato il metodo di spostamento reciproco dei lembi peduncolati triangolari. Nella chirurgia plastica dei difetti subtotali e totali si utilizzano lembi muscolocutanei. Ciò garantisce l'attività funzionale del labbro restaurato. Ciò amplia le indicazioni per l'uso della chirurgia plastica locale per i difetti labiali totali e subtotali.

La scelta della chirurgia plastica locale dipende dalle dimensioni, dalla forma, dalla posizione del difetto, dalle condizioni dei tessuti molli circostanti.

I tessuti locali chiudono difetti parziali del naso, ali (metodo Diffenbach), la pelle della superficie laterale del naso, un lembo cutaneo sulla gamba dalla fronte, dalla guancia o avvicinando i bordi della ferita.

Quindi, la plastica con tessuti locali include tutte le operazioni in cui viene utilizzata la pelle che circonda un particolare difetto.

La più semplice di queste operazioni è la convergenza dei bordi della ferita dopo il loro distacco. Tale intervento è necessario dopo la rimozione di piccole formazioni con la pelle che le ricopre (angiomi, macchie senili, cicatrici, ecc.). Il distacco, di regola, viene effettuato parallelamente al piano della pelle nello strato di grasso sottocutaneo. Più ampio è il distacco, più mobile diventa la pelle. Se non è possibile mobilitare sufficientemente i bordi della ferita cutanea per avvicinarli per distacco, si può ricorrere alle incisioni di rilassamento. Quest'ultimo va sempre eseguito parallelamente ai bordi del difetto. La lunghezza delle incisioni può essere diversa. Più spesso e più a lungo vengono fatti, più la pelle si allungherà.

Tuttavia, va sottolineato che una tale tecnica viene utilizzata raramente sul viso, perché le tracce residue di tacche e tagli riducono notevolmente l'effetto cosmetico. Inoltre, un forte allungamento del lembo ne minaccia la vitalità.

Accademia medica statale di Dnepropetrovsk

Dipartimento di Chirurgia Operativa e Anatomia Topografica

"Plastica della pelle con tessuti locali secondo Celso, secondo Shimanovsky, secondo Limberg"

Completato da: studente del 3° anno

1b gruppo, 3 dozzine

Osaenko NM

Verificato dal prof. Topka E.G.

Dnepropetrovsk

1. Pelle plastica. Classificazione chirurgica dei metodi di plasticità cutanea

2. Metodo di innesto cutaneo locale

Conclusione

Elenco della letteratura usata

1. Pelle plastica. Classificazione chirurgica dei metodi di plasticità cutanea

La skin plasty è un intervento chirurgico, che consiste nel ricreare una parte della pelle umana. La necessità di plastificazione cutanea sorge nel trattamento di difetti cutanei cronici: ustioni, ulcere trofiche, piaghe da decubito e fistole, come plastificazione cutanea in uno stadio durante la rimozione di cicatrici, tumori superficiali e tatuaggi.

Classificazione chirurgica dei metodi di plasticità cutanea

1. Innesto cutaneo non libero (innesto cutaneo su un peduncolo)

a) Tessuti locali

Reimpianto di un lembo cutaneo parzialmente strappato

Applicazione di incisioni lassative nell'area della ferita (ad esempio plastica V-Y secondo I. Dieffenbach)

Con il movimento dei lembi della pelle

· Secondo Yu.K. Szymanowski (rettangoli opposti)

· Secondo A.A. Limberg (triangoli opposti)

Metodi di rotazione del lembo cutaneo rispetto alla base (plastica "indiana" secondo Sushruta - plastica del naso usando la pelle della fronte)

La pelle in eccesso viene creata con l'aiuto della dermotensione (la pelle viene estratta con supporti o espansori gonfiabili).

b) Distante - con il movimento del lembo

Trapianto diretto del lembo (plastica "italiana" - C. Tagliacozzi - prelevando un lembo dalla spalla per chirurgia plastica del naso), lembo del ponte

Migrazione del lembo di pelle

Piatto - pedinato secondo V.P. Filatov

Innesto immediato del lembo su anastomosi microvascolari

c) Una combinazione di metodi diversi

Consente una chirurgia plastica più efficace del difetto nei casi difficili.

2. Innesto cutaneo allentato

a) Patta a tutto spessore.

· Secondo V.K. Krasovitov. Reimpianto di lembi cutanei dopo la loro separazione traumatica. Viene effettuato entro e non oltre 4-6 ore dopo l'infortunio. Il lembo viene lavato con sapone, i suoi bordi vengono rinfrescati. Il tessuto sottocutaneo viene asportato. L'epidermide viene trattata con iodio.

Trapianto di lembi da parti strappate o amputate

Trapianto di pelle con plastica della superficie del donatore secondo B.V. Parin - A.K. Ticincina

· Metodo di plastica con lembo perforato a tutto spessore con incisioni lassative lungo i bordi lungo Yu.Yu. Janelidze

b) Lembo cutaneo diviso (secondo Thiersch)

・Aletta monopezzo

· Setaccio a patta, rete a patta

· In chiave vintage secondo J. Reverden - S.M. Yanovich-Chayinsky

2. Metodo di innesto cutaneo locale

Il metodo si basa sulle proprietà elastiche della pelle e sulla sua mobilità dovuta allo strato di grasso sottocutaneo. La mobilità della pelle è particolarmente aumentata quando è separata dai bordi.

Il metodo della plastica cutanea locale consente di chiudere piccoli difetti cutanei staccando e riunendo i bordi della ferita. I bordi della ferita mobilizzati possono essere suturati per l'intero spessore senza tensione. Allo stesso tempo, grazie a un confronto più perfetto degli strati dei bordi della ferita, è possibile evitare la formazione di una cicatrice retratta. Con una forte tensione della pelle, vengono praticate ulteriori incisioni parallele alla ferita.

Celso ha proposto di eseguire incisioni lassative, che aumentano significativamente la mobilità dei bordi della pelle e consentono di chiudere i suoi ampi difetti.

Il metodo della plastica locale è stato accuratamente sviluppato da Shimanovsky, che fornisce schemi per chiudere varie forme di difetti della pelle. Questi metodi sono stati accuratamente sviluppati da un certo numero di vecchi chirurghi: Bruns, Dieffenbach, Langenbeck e altri.

Lo studio di questi schemi e metodi di plasticità è necessario quanto la grammatica nello studio di una lingua.

Di seguito sono riportate 24 regole per la chiusura dei difetti, schematizzate e raggruppate; Questa divisione si basa sulla forma del difetto.

Il primo gruppo di schemi combina metodi per chiudere i difetti triangolari (qui vengono proposti 8 schemi); il secondo gruppo - sulla chiusura dei difetti rettangolari (5 schemi); il terzo gruppo - metodi per chiudere i difetti di forma ellittica (6 schemi); il quarto gruppo - metodi di plastica per chiudere i difetti di forma rotonda (5 schemi).

Nella lettura dei diagrammi è necessario essere guidati dai simboli: il colore nero indica le forme di difetti tissutali che devono essere chiusi; linea tratteggiata - direzione dell'incisione del tessuto; aree ombreggiate - mancanza di pelle; con una freccia - pelle separata.

I difetti triangolari possono essere chiusi con la mobilizzazione di un lato del bordo della ferita (Figura 9, Schema 1), di due lati (Schema 2) praticando incisioni diritte o arcuate (Schemi 3, 5). Lo schema 4 mostra la chiusura del difetto con la formazione di lembi triangolari.

Lo schema 6 mostra la proposta di Dieffenbach di eseguire incisioni cutanee sui lati dei difetti e nel sito delle incisioni laterali si formano due superfici della ferita scoperte.

Lo schema 8 mostra il metodo Burov, che non è molto economico in termini di conservazione della pelle. Per chiudere un difetto triangolare, è necessario asportare quasi la stessa area della pelle, situata in posizione opposta, per formare due lembi ad angolo ottuso, quando accostati, il difetto iniziale e di nuova formazione viene chiuso. Lo schema 7 mostra la chiusura del difetto con un semplice serraggio dei bordi della ferita.

Le figure 8-10 mostrano schemi plastici per la chiusura di difetti rettangolari.

La chiusura dei difetti rettangolari secondo lo schema 9 (Fig. 10) viene effettuata semplicemente stringendo i bordi della ferita, secondo lo schema 10 - mediante la formazione di un lembo quadrangolare su un lato; con un lungo difetto quadrangolare, questo può essere fatto su entrambi i lati secondo lo stesso principio, quindi la pelle viene allungata più liberamente. Un lungo difetto quadrangolare può essere trasformato in una fessura dopo l'escissione di due lembi cutanei triangolari alle estremità e suturato come un'incisione diritta secondo lo Schema 12. Lo Schema 13 mostra il metodo di chiusura con l'escissione di ulteriori lembi triangolari.

Il diagramma 11 mostra come chiudere un quadrilatero più grande, che è diviso in quattro parti e chiuso pezzo per pezzo per formare piccole chiazze. I lembi opposti vengono uniti e coprono il difetto.

La chiusura dei difetti ellittoidi è la più semplice e conveniente. Possono essere chiusi con una semplice mobilizzazione dei bordi della ferita, seguita da una sutura lineare o da ulteriori incisioni laterali (Schemi 16, 17). Puoi chiuderli praticando ulteriori incisioni di lembi angolati (Schema 17) o a forma di falce (Schema 14, 15).

È possibile trasformare la figura di un'ellisse in un rombo (Schema 18) durante l'asportazione dei triangoli della pelle e ricucire la ferita con un'incisione lineare.

La chiusura dei difetti ovali e rotondi è più difficile delle precedenti. La figura 12 mostra che tali difetti di chiusura da tonda si trasformano in romboidali, quadrangolari, triangolari, così da poter essere poi più facilmente chiusi secondo il tipo di forme sopra descritte. La trasformazione di un cerchio in un triangolo, rombo o quadrilatero viene eseguita mediante l'escissione aggiuntiva di piccole aree della pelle, come mostrato nei diagrammi 20, 21, 22.

In alcuni casi, i difetti di forma rotonda vengono chiusi con lembi cutanei tagliati in modo particolare, come mostrato negli Schemi 23, 24 (Fig. 12).

Shimanovsky scrisse nel 1865 che questi schemi dovrebbero essere "qualcosa come una tabellina, con l'aiuto della quale il chirurgo può già calcolare facilmente tutti i nuovi casi che gli vengono dati dalla pratica".

In effetti, questo è vero: la maggior parte delle nuove modifiche proposte, i metodi derivano dagli schemi di cui sopra. Ma insieme ai metodi e agli schemi operativi di cui sopra, ci sono anche proposte che si basano su altri principi e basi della plasticità. Questi includono il metodo della plastica con controtriangoli, il metodo dei lembi spessi come la pelle sommersi, ecc.

Nella chirurgia plastica è spesso necessario ricorrere a incisioni ad angolo acuto, a plastica con lembi triangolari in arrivo.

Questa tecnica è molto comoda, semplice e ti permette di allungare o accorciare una particolare area della pelle, puoi spostarla senza ottenere una superficie della ferita, che di solito rimane dopo la produzione di incisioni di indebolimento, che Celso proponeva di utilizzare.

La formazione di lembi triangolari, o meglio, lembi a forma di cuneo, che consentono di effettuare questi cambiamenti quando si muovono nella pelle, è entrata successivamente a far parte della pratica della chirurgia plastica.

Lexer (1931) ha proposto triangoli opposti per spostare l'angolo dell'occhio. Nel 1935 Proskuryakov propose un metodo di plastica con lo spostamento dei lembi a forma di cuneo in caso di atresia dei passaggi nasali, la stessa tecnica fu utilizzata con successo per spostare la parte cutanea del setto nasale e la sua ala.

Limberg AA mette un'interpretazione e un significato completamente diversi in questa tecnica; lo utilizza ampiamente per eliminare le tensioni cicatriziali allungandole. Per questo, ha sviluppato schemi appropriati per ritagliare triangoli, posizionati simmetricamente e asimmetricamente. Nel primo caso si formano due lembi triangolari uniformi, nel secondo caso un triangolo con angolo più piccolo all'apice e maggiore mobilità, e un lembo triangolare con angolo più ottuso e base larga solitamente ha una mobilità minore.

L'uso dei lembi triangolari nella chirurgia plastica non è una novità. Questo è un vecchio metodo, utilizzato anche prima del tempo di Shimanovsky (1865), che a quel tempo sistematizzò abilmente tutti i metodi di taglio della pelle per chiudere vari difetti nel corpo umano.

prof. Limberg si occupa da tempo della teoria della chirurgia plastica locale, basando questo compito sullo studio di metodiche di chirurgia plastica con lembi triangolari opposti. Nel 1946 viene pubblicato il suo libro “Fondamenti matematici della plastica locale sulla superficie del corpo umano”, in cui l'autore si avvicina dal punto di vista dell'analisi matematica di qualsiasi difetto superficiale della pelle, equiparandolo a qualsiasi figura geometrica: un rombo, un triangolo, un quadrato, ecc. e. Sulla base di questo, la pianificazione di ogni intervento di chirurgia plastica viene eseguita nell'aspetto del calcolo matematico.

Senza entrare in considerazioni teoriche, è necessario o meno applicare complessi calcoli algebrici e geometrici in chirurgia plastica, una cosa si può notare che il metodo del lembo a cuneo merita attenzione per soffermarcisi. Viene definita tecnica del lembo contro triangolare, "plastica con incisione a Z" o "incisione a N". Questo metodo è chiamato ed è stato descritto come un modo per spostare i lembi a forma di cuneo, perché questo lembo è più a forma di cuneo e si incunea nell'incisione quando viene trapiantato. Quando si utilizza questo metodo, è necessario ricordare sempre una serie di punti: l'utilità dei tessuti da cui vengono ritagliati i lembi a forma di cuneo, la loro vascolarizzazione, spessore, allungamento e una serie di altri fattori.

Tutto questo è la chiave del successo dell'operazione in cui viene utilizzato questo metodo.

Questa tecnica si è diffusa in chirurgia per l'eliminazione di cicatrici membranose estese persistenti dopo ustioni corporee. Tali cicatrici spesso provocano attrazione e contratture degli arti, delle dita, del collo; nella pratica maxillo-facciale, tali cicatrici portano a contratture della mascella e disturbi della masticazione. Quando si utilizza il metodo del lembo contro-cuneo, la lunghezza delle cicatrici da contrazione generalmente aumenta, come si può vedere dal diagramma preso in prestito dal libro di Limbert (Fig. 14).

La plastica del lembo nella chirurgia plastica ORL viene utilizzata abbastanza ampiamente e principalmente nei casi in cui i metodi plastici di cui sopra sono di scarsa utilità o dove è necessario concentrare una quantità piuttosto grande di materiale nell'area del difetto in modo da poter sostituire i tessuti persi.

Questo metodo è ampiamente utilizzato nella chirurgia ORL, lo utilizziamo da circa due decenni. Questa tecnica viene da noi utilizzata nell'eliminazione dell'atresia dei passaggi nasali, ho sviluppato un'operazione speciale, utilizziamo lembi a forma di cuneo in otoplastica con padiglioni auricolari attaccati, quando si raddrizzano le pieghe dell'orecchio, in laringoplastica per eliminare le membrane di la laringe, una volta ho dovuto applicare questo metodo sull'esofago nella parte superiore per eliminare la stenosi dell'esofago dopo un'ustione.

Nella rinoplastica, i lembi a forma di cuneo vengono utilizzati per correggere il setto nasale delle ali, in particolare con le ali di aspirazione, e in una serie di altre operazioni.

Conclusione

Il vantaggio della plastica spostando i lembi marginali è che i difetti sono ricoperti da uno strato intero di pelle che ha lo stesso aspetto.

Gli svantaggi di questi metodi plastici sono la formazione di cicatrici nella circonferenza del precedente difetto, nonché l'impossibilità di ottenere un doppio lembo se è necessario formare, ad esempio, le ali del naso.

Elenco della letteratura usata

1. Operazioni di restauro del naso, gola, orecchio, ed. Proskuryaeva, 1947.

2. Chirurgia operatoria e anatomia topografica, ed. Kovanova, 1985.

3. Internet: http://plastiksurgery.ru/metod-mestnoj-kozhnoj-plastiki

4. Internet: http://dic.academic.ru/dic.nsf/ruwiki/142349

5. "Chirurgia generale", ed. Gostišcheva, 1993

CHIRURGIA RECUPERO VISO E MASCELLA

Lo scopo della chirurgia ricostruttiva in odontoiatria è quello di eliminare difetti e deformità e relativi disturbi funzionali ed estetici della regione maxillo-facciale.

Il difetto e la deformazione del viso, delle mascelle e degli organi del cavo orale possono causare varie condizioni patologiche, tra cui gravi processi infiammatori, infettivi e ulcera-necrotici (osteomielite della mascella, flemmone, actinomicosi, tubercolosi, sifilide, noma, ecc. .), traumi , interventi chirurgici per tumori e formazioni simil-tumorali, disturbi causati dalla presenza di anomalie congenite (scollatura del labbro, palato duro e molle, violazioni della forma e dimensione della mascella, ecc.), radioterapia . In questi casi, i pazienti, oltre alle violazioni della forma anatomica del viso, presentano disturbi funzionali: difficoltà nell'aprire la bocca, masticare, parlare, respirare, ecc. Tutto ciò provoca gravi esperienze emotive nel paziente.

PIANIFICAZIONE DEL RECUPERO

Nella chirurgia ricostruttiva del viso e delle mascelle vengono utilizzati metodi basati sulla chirurgia plastica con tessuti locali, lembo peduncolare, stelo Filatov e innesto di tessuto libero.

Le operazioni di restauro devono essere eseguite rigorosamente secondo le indicazioni mediche e un piano pre-programmato (A. E. Rauer, N. M. Mikhelson).

Le indicazioni, la scelta dei metodi di chirurgia plastica, anestesia o anestesia locale durante le operazioni ricostruttive dipendono dalla natura e dalle dimensioni del difetto o della deformità, dalle caratteristiche individuali del corpo del paziente, dalla sua età e dalla sicurezza dei sistemi di supporto vitale.

Controindicazioni alla rimozione chirurgica di un difetto e alla deformazione della regione maxillo-facciale sono malattie mentali, forme aperte di tubercolosi, forme fresche di sifilide, malattie del sangue, tumori maligni, infezione da HIV. Il medico deve valutare lo stato mentale del paziente, in alcuni casi, con l'aiuto di uno psiconeurologo. In presenza di una malattia o condizione di immunodeficienza secondaria, il paziente deve essere preparato con cura per l'intervento chirurgico.

Le condizioni più importanti per lo svolgimento delle operazioni:

1) uno studio dettagliato della natura del difetto o della deformazione. In questo caso, è necessario tenere conto della localizzazione, forma e dimensione (larghezza, lunghezza e profondità) del difetto, per sapere quali tessuti sono mancanti o morti. L'analisi del danno e l'elaborazione di un piano sono strettamente correlati alla capacità del chirurgo di risolvere il problema in tre dimensioni, cioè stereoscopicamente, di visualizzare la forma e le dimensioni dell'organo in restauro. Per fare ciò, è necessario conoscere e tenere conto di queste relazioni tra i vari organi;

2) elaborare un piano ben congegnato;

3) conoscenza delle modalità operative.

La pianificazione della chirurgia plastica prevede una serie di attività finalizzate alla modalità operativa più adeguata