При отравлении фосфорорганическими веществами применяют. Неотложная помощь при отравлении фосфорорганическими соединениями

ФОС или фосфорорганические соединения – это токсические вещества, используются в качестве пестицидов, гербицидов, при дератизационных мероприятиях. Типичные представители группы: Дихлофос, Карбофос, Метафос. Летальная доза составляет 2 г при пероральном приеме.

Каковы симптомы поражения соединениями фосфора? Существует ли антидот от фосфатного отравления? Как оказать пострадавшему первую помощь?

Отравление фосфором, хлором происходит по причине нарушения правил техники безопасности при работе с ядами, при попытках самоубийства. Препараты фосфора блокируют продукцию ферментов холинэстеразы, которая разрушает ацетилхолин. Медиатор содержится в мышечных структурах, нервных ганглиях, потовых железах и накапливается в тканях. Избыток медиатора оказывает возбуждающие, затем истощающее действие на холинергические структуры. Приводит к устойчивым формам паралича.

Особенность интоксикации соединениями фосфора: в организме преобразуются в токсичные соединения. Высвобождаются циклично, у 10% пострадавших наблюдаются рецидивы, хотя контакта с токсинами не происходит. Ставиться диагноз хроническая интоксикация.

Симптомы отравления фос отличаются характерным течением. Проявления острой интоксикации проходят 3 стадии:

Возбуждение.
Судороги и избыточная активность ограниченной группы мышц.
Паралич дыхательного центра.

Симптоматика интоксикации начальной стадии:

головная боль;
слабость;
гиперсаливация;
гипергидроз;
слезотечение.

Отравление средней тяжести от ФОС вызывает одышку, сужение зрачка, снижение АД, боли в эпигастрии, развивается судорожное состояние, наблюдается расслабление сфинктеров мочевого пузыря и анального отверстия. Судороги начинаются в течение 30 минут после контакта с токсином. В тяжелых случаях пациент впадает в кому.

Последовательность развития симптомов при отравлении фосфорорганическими соединениями зависит от пути проникновения токсических веществ в организм. При вдыхании паров фосфора появляются признаки поражения дыхательной системы – бронхоспазм, ринорея.

Если яд впитался в кожные покровы, развивается гипергидроз, фибрилляция мышц в месте контакта. При попадании соединений фосфора на кожу голову наблюдаются симптомы поражения ЦНС.

Если произошло случайное проглатывание токсического вещества, реагирует система ЖКТ. Появляются понос, рвота, боли в печени, эпигастрии.

Во время диагностических мероприятий врач учитывает клинические проявления, проводит анализ ситуации, при которой произошло отравление. ФОС имеют специфический запах чеснока. Легко обнаружить в промывных водах и на коже.

Дополнительно определяют наличие соединений фосфора в крови, моче, прочих биологических жидкостях. Проводят исследование на активность холинэстеразы. Снижение активности на 20–30% свидетельствует о легкой тяжести отравления, на 80–90% – признак тяжелой интоксикации с непредсказуемыми последствиями.

Необходимые антидоты

Алгоритм оказания медицинской помощи не зависит от способа попадания фосфатов в организм. На первой стадии терапии проводят мероприятия нормализации дыхания. Интубация, удаление остатков токсического вещества при помощи промывания бронхоальвеолярной системы, ротовой полости.

При невозможности самостоятельного дыхания пациента переводят на искусственную вентиляцию легких. Показано промывание желудка, кишечника, введение сорбентов, инъекционные лекарства для предупреждения шокового состояния.

Антидот при отравлении фосфорорганическими соединениями – медикаментозное средство, восстанавливающее активность холинэстеразы в условиях ингибирования соединениями фосфора. Препараты инъекционного введения. Таблетки в качестве антидотов не используются.

В медицинской практике применяют следующие препараты:

Атропина сульфат – показано внутримышечное, внутривенное введение. На начальном этапе терапии доза составляет 1–2 мг. Показано введение препарата до появления симптоматики передозировки атропином. Проявляется как сухость кожи и в ротовой полости, расширение зрачка. Максимальная дозировка 50 мг в сутки при тяжелой форме интоксикации.
Аллоксим – эффективная антидотная дозировка зависит от тяжести отравления фосфорсодержащими препаратами. При легкой и средней степени интоксикации показаны инъекции каждые 3 часа, при тяжелой – каждые 2 часа. Суточные дозировки 0,3 г — 1,5 г в сутки.
Диэтиксим – показано внутримышечное введение по 0,5 г препарата. При легкой степени интоксикации инъекции проводят 6 раз в сутки, при средней – 8 раз в сутки. Тяжелым пациентам показано 12–24 введений в сутки.
Резервный антидот при отравлении ФОС – дипироксим. Вводят внутримышечно. При легкой интоксикации инъекции проводят 3 раза в сутки, средняя тяжесть – каждые 2 часа. Тяжелым пациентам антидот показан 1 раз каждые 90 минут.

Для профилактики нарушений работы нервной системы показано назначение витаминных препаратов. Обязательная часть терапевтических мероприятий — форсирование диуреза. По показаниям проводят диализ и переливание крови.

В независимости от патогенеза и тяжести пострадавшего, при интоксикации соединениями фосфора вызвать бригаду скорой помощи.

Неотложные мероприятия:

прекратить контакт с ФОС;
вывести пострадавшего из зоны поражения на свежий воздух;
при попадании на кожные покровы – промыть пострадавший участок водой, при ожоге ортофосфорной кислотой использовать для нейтрализации раствор пищевой соды;
промывание желудка водой;
если яд попал на волосы, необходимо состричь.

Дальнейшее лечение проводят на базе медицинского учреждения. Используются антидоты, витаминные препараты, проводится аспирация органов дыхания, противошоковая терапия.

Последствия и прогноз выздоровления

Прогноз зависит от дозы токсического вещества, пути проникновения в организм, возраста пациента и реакции на лечебные мероприятия.

Осложнения отравления соединениями фосфора:

гепатит;
поражение почек;
полинейропатии с нарушением функций ЦНС;
стойкие двигательные нарушения;
демиелинизация нервной ткани конечностей;
периодические рецидивы, связанные с выбросом фосфора, накопленного в жировой ткани;
пневмония;
летальный исход.

Отравление ФОС – тяжелый диагноз. Как и интоксикация аммиаком, тяжелыми металлами, цинком может иметь непредсказуемые и отдаленные последствия.

Если вы применяете фосфорные соединения при работе, в домашних условиях, соблюдайте правила техники безопасности. Не используйте Дихлофос или аналоги без веской причины.

На настоящем этапе развития науки медицина полностью купировать последствия интоксикации ФОС не может. Антидоты имеют специфический режим дозирования и методику введения, иметь их в домашней аптечке бессмысленно. Использовать может только медицинский работник.

В определённом количестве элемент таблицы Менделеева – F (фосфор) нужен организму человека, обуславливая нормальную функциональность центральной нервной системы, прочности костей, ногтевых пластин и зубов. Часто в быту и на специализированных предприятиях приходится иметь дело с химическими веществами.

Из-за несоблюдения инструктажа при работе с химикатами может произойти отравление фосфороорганическими соединениями. Классифицируется диагноз по МКБ-10 как T60.0, что означает: воздействие токсических веществ.

Соединения, в основе которых лежит фосфор, являются веществами токсического действия. В ряде случаев употребляется аббревиатура ФОВ. Вещество, имеющее в составе токсичные элементы, обладает чрезвычайной степенью опасности.

ФОС

Фосфорорганические соединения широко применяются в сельском хозяйстве: ведётся обработка посевных культур для борьбы с вредителями. Отравляющие вещества затем могут попадать через грунтовые воды в реки и озёра, способствуя загрязнению воды. Возникает проблема масштабного заражения, поскольку не во всех городах присутствуют очистительные станции.

В продуктах питания (сыры, крупы гречневая и овсяная, творог, фасоль и горох, капуста) можно найти фосфор, играющий важную роль в укреплении костной ткани и поддержке функций ЦНС. Избыточное количество нежелательно для организма.

Находим химические соединения в быту

Диметоат: обработка посадок против насекомых.
Фенитротион: защита цитрусов и плодов, семян овощных культур.
Диазинон: нанесение вещества на растения и добавление в почву, содержащего в составе препараты, опасные для человеческого организма. Происходит отравление фосфатами.

Вещества способны находиться в трёх состояниях, но часто имеют типичный керосиновый запах. Легкорастворимые в жире, и, наоборот, в водной среде.

Как происходит отравление?

Стоит обратить особое внимание при взаимодействии с ФОС на следующие признаки состояния организма: появление судорожных припадков, дергающиеся мышцы, помутнение зрения и расстройства в области желудка. Первый симптом – присутствие характерного запаха чесночного продукта.

Причины

Опасные вещества попадают в организм человека тремя способами:

Перорально: употребление в пищу необработанных фруктов, не прошедшей стерилизацию молочной продукции (коровы питались обработанной фосфатами травой), заражённой воды.
Ингаляционно: поглощение загрязнённого воздуха в процессе дыхания (при обработке растений, садовых культур от вредителей и насекомых).

Перкутанно: соприкосновение с кожными покровами.

Для клиники развития заболевания характерны действия, схожие с воздействием никотина, яда лягушки (кураре) и мускарина. В организме формируется патогенез отравления фосфорорганическими веществами благодаря образованию специфического фермента. Проявляются соответствующие признаки.

Симптоматика

Острый тип отравления проходит три этапа, начинается с поражения центральной нервной системы. Проявляются следующие симптомы:

Стадия гиперактивности нервной системы:

Развиваются боли в области головы, начинается дезориентация в пространстве и работе вестибулярного аппарата.
Понижается качество зрения.
Обильно происходит выделение пота и слюны.
Уменьшается сердцебиение.
Снижается работоспособность мышечных тканей, идут судорожные явления.
Усиливается функциональность перистальтики кишечника, проявляющаяся в спазмах и развитии поноса.
Возникает сбой в работе органов дыхания.
Нарушается выполнение функций ЦНС: повышенная активность, неусидчивость, восприимчивость к окружающему миру (чувство страха), колебания температуры и кровеносного давления в артериях.

Стадия судорожных явлений и гиперкинезов. Симптомы отравления ФОС слабеют, уступая место новым признакам интоксикации:

Замедленные реакции.
Зрачки не реагируют на свет.
Изменение окраса кожных покровов (сильная степень поражения).

Развитие тахикардии сердечных ритмов.
Колебания значений артериального давления.
Отёчность органов дыхания.

В редких случаях на данном этапе развиваются заболевания почек, печени и возникает пневмония.

Стадия паралича:

Снижается активность рефлексов ЦНС.
Становятся суженными зрачки.
Выделяется много пота.
Мышечные ткани подвергаются параличу.
Нарушается функциональность дыхательной системы (риск наступления состояния удушья).
Повышается тонус сердца либо понижается.
Возникает риск, что пострадавший впадет в состояние комы.

Опасность фосфора заключается в его способности создавать соединения, обладающие повышенной степенью токсичности. Часто возникает цикличность, что приводит к возвращению отравления. Чем быстрее вредное вещество попадет в организм и распространится с помощью кровеносной системы, тем скорее проявятся симптомы. Проникновение фосфора через кожные покровы может выдать себя спустя 48-72 часа.

В течение 10-15 мин. заметен результат отравления, 20-30 мин. человек находится на грани состояния комы, а через 3-9 ч. может наступить летальный исход.

Лечение

При отравлении необходима неотложная помощь. Клиника предоставляет полноценную терапию в стационарных условиях.

Первые действия при отравлении

Фосфорорганические соединения обладают повышенной степенью проникновения в кровеносный поток. Первая помощь требуется в считанные минуты после отравления.

Этапы проведения процедуры очищения зависят от способа попадания вещества в организм. Рассмотрим основные действия в борьбе с ФОС:

Используется обильное количество жидкости комнатной температуры для промывания желудка или низкой концентрации марганцовый раствор. Можно применить солевой или содовый раствор для кишечника.
Принять адсорбирующее вещество (активированный уголь в пропорции 1 т / 10 кг веса, сорбент).
Очистить дыхательные пути и лёгкие поможет приток чистого воздуха, провести потом промывание желудка.
При наличии фосфорорганических соединений на кожных покровах хорошо промыть водой. В случае отравления чистым фосфором немедленно намочить поражённый участок. Допустимо использование содового раствора.

После проведённых очистительных мер доставить пострадавшего в медицинское учреждение для осмотра специалистами. Врач на основе обследования назначит лечение.

Профилактические меры

Избежать в будущем последствий отравления ФОС поможет ряд профилактических действий, предусматривающих соблюдение норм техники безопасности:

Использование при работе одежды закрытого типа, чтобы опасные вещества не попадали на кожные покровы.
Если произошел контакт, следует срочно снять одежду, состричь повреждённые веществом волосы и ногти.
Пользоваться респиратором, отказаться от курения и не употреблять продукты в пищу рядом с ФОС.

Бытовые химикаты, способные вызвать сильное отравление у детей, хранить в укромных местах.
Проводить обработку сельскохозяйственных культур в умеренную погоду, поскольку высокие температуры часто способствуют росту содержания токсинов.
Достаточно 3-4 дня после применения веществ не посещать обработанную территорию.

Предотвратить опасные последствия взаимодействия с опасным веществом поможет обращение в клинику. Достаточно проявления первых симптомов отравления.

Диагностирование отравления

Диагностика начинается с анализа признаков, не требующих биохимического обследования. Врачи могут обнаружить запах керосина и чеснока, проблему со зрением, избыточную выработку пота, судорожные припадки и подергивания ряда мышц. Затем назначается БАК для подтверждения поставленного диагноза.

Терапия в медицинском учреждении

Главной задачей врачей является выведение токсинов и реабилитация поражённых тканей организма. Проводится комплекс мероприятий:

Очистительная процедура для органов желудочно-кишечного тракта и крови.
Введение в кровеносный поток глюкозы через венозные сосуды.
Применяется противоядие (антидотами при отравлении признан ряд препаратов: Атропина сульфат, Аллоксим, Диэтиксим и Дипироксим).
Приведение в норму работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Устранение судорожных явлений.
Использование препаратов и витаминов для предотвращения заболеваний ЦНС.

За время пребывания в стационаре пострадавшему рекомендуется употреблять в пищу жирные и молочные продукты.

Последствия

Основные заболевания, развивающиеся на фоне отравления ФОС:

Гепатит (поражение печени);
Почечная недостаточность;
Нарушение функциональности центральной нервной системы;
Устойчивые проблемы двигательной активности;
Демиелинизация;
Пневмония.

Последствия контакта с опасным веществом могут иметь непредсказуемый исход, представления о будущем здоровья человека – смутные. Современная медицина не обладает полными знаниями для полноценной борьбы с отравлениями ФОС.

Фосфорорганические соединения используются в быту

Отравление ФОС встречается нередко, так как эти химикаты могут свободно проникнуть в организм даже через незащищенную кожу, что уже говорить о дыхательных путях. Врачи токсикологических отделений чаще всего встречаются со случайными отравлениями дихлофосом, карбофосом хлорофосом, которые попадают внутрь (в желудок) пероральным путем. Работники сельского хозяйства при халатном отношении к своей безопасности могут получить отравление ингаляционным путем (вдыхая ядовитые пары).

Патогенез при отравлении ФОС

Попадая в организм, ФОС блокируют работу холинэстеразы, образуя стойкий к процессу гидролиза — фосфорилированный фермент, который не взаимодействует с молекулами ацетилхолина (АХ). Последний, вследствие того, что теряет способность своевременно разрушаться, накапливается в организме и негативно отражается на состоянии здоровья потерпевшего. Симптоматику, методы лечения и первую помощь при таком отравлении рассмотрим в следующих пунктах статьи.

Симптоматика отравления ФОС

Первое время, даже после интоксикации, организм может не выдавать никаких симптомов. Состояние покоя длится от 15 до 60 минут. В это время в организме постепенно начинает осуществляться блокировка холинэстеразы и параллельное увеличение количества ацетилхолина, что является губительным для здоровья. Потом в несколько раз увеличивается количество секреции вырабатываемой пищеварительными железами, усиливается перистальтика желудка и кишечника.

Тошнота, рвота,удушье симптомы отравления фос

Как следствие возникает тошнота, рвота и диарея. Увеличиваются выделения из слюнных желез, и накапливается слизь в дыхательных путях. Это приводит к нарушению дыхания и спазмам. Острые отравления ФОС характеризуются именно дыхательными нарушениями. Это происходит потому, что выделения бронхиальных желез начинают постепенно заполнять бронхи слизью, которая приводит к влажным хрипам и клокочущему дыханию, что прослушивается в легких.

Вторым основным симптомом, которое характеризует отравление, является постепенно развивающийся паралич конечностей, мускулатуры и даже дыхательной системы. Потерпевший начинает дышать поверхностно и часто, а через 30 минут дыхание останавливается полностью. Летальный исход после острого отравления фосфорорганическими соединениями чаще всего наступает именно от удушья. Отравление вышеперечисленными химикатами можно диагностировать, даже если потерпевший потерял сознание, основываясь на следующие признаки:

резкое сужение зрачка;
слюнотечение;
обильное потоотделение;
клокочущее дыхание, слизь в бронхах;
цианоз;
высокое артериальное давление;
наличие судорог;
паралич мускулатуры;
наличие характерного запаха фосфорорганических соединений изо рта у больного.

Симптоматика возможных осложнений в результате отравления

Ярко выраженная тахикардия. Биение сердца может достигать 130 ударов за минуту. Отравление сопровождается резкой и стойкой тахикардией, которая доходит до своего пика уже на конечных стадиях. Повышенная потливость и ухудшение зрения. Накопление избытка ацетилхолина влияет на интенсивность потоотделения и на мышцу радужки глаза, которая резко сужает зрачок. Иногда его размер становится просто крошечным и перестает реагировать на свет и ухудшается зрение.

Отравление сопровождается тахикардией

Нарушения двигательной системы. На первых стадиях отравления данный вид нарушения проявляется как легкие судороги мышц тела и лица. Возбуждение мускулатуры позже сменяется полным параличом сбоями дыхания с исчезновением рефлексов. Нарушение работы нервной системы. Угнетение активности холинэстеразы проявляется в нарушении нервной деятельности.

Если на начальных стадиях происходило беспокойное возбуждение, то позже оно сменялось потерей сознания до впадения в коматозное состояние с полным угнетением всех базовых рефлексов. Кома может длиться до двух десятков часов, а в тяжелых случаях даже до 6 суток. В каких случаях можно получить отравление фосфорорганическими соединениями? Отравление данным веществом возникают при:

неправильном их хранении;
применении в больших, чем положено концентрациях;
неправильном лечения кожных заболеваний при чесотке и педикулезе;
употреблении как случайном, так и для намеренного отравления;
токсикомании.

Для летального исхода достаточно употребить всего 5 г карбофоса или хлорофоса.

Методы лечения

После определения проблемы нужно оказать первую помощь и позаботиться о срочном внутривенном введении пары грамм 0,1% раствора лекарственного препарата атропин. Если тяжело попасть в вену, в случае слабой их выраженности, атропин вводится прямо под кожу. Лечение повторяют через каждые 15 минут в такой же дозировке до момента прекращения потливости, обильного слюноотделения и тяжелого дыхания.

Покраснение кожи на лице, расширение зрачков и сухость во рту говорят о том, что организм насытился лекарством, а первая помощь дала результат. В этом случае атропин вводить больше не нужно. В особо тяжелых случаях после отравления пострадавшему могут вводить атропин в объеме до 70 мл, когда при слабой интоксикации достаточно дозы в 7 раз меньшей. Лечение в каждом случае индивидуально.

Первая помощь заключается в срочном внутривенном введении лекарственного препарата атропин

Главное, усвоить, что отменив атропин раньше положенного при появлении первых признаков улучшения состояния пострадавшего, у которого полностью не восстановилась активность холинэстеразы непременно приведет к рецидиву. В таком случае предоставленная ранее помощь окажется бесполезной и больной может опять погрузиться в бессознательное состояние и выйти из него уже будет намного сложнее, применяя как лечение атропин в огромном количестве.

Специфический антидот во время лечения этого химического отравления – реактиватор холинэстеразы, которым является 1 мл 15% раствора дипироксима или 2 мл 40% раствора изонитрозина в вену повторно до исчезновения симптомов. Данным антидотом хорошо снимают слабость, судороги и нарушения в работе дыхательной системы. Реактиватор холинэстеразы – специфическое противоядие, которое используется для лечения при отравлении ФОС.

Медикам разрешено в своей практике использовать не один реактиватор в случае отравления. Название медикаментов и их дозировка были описаны выше. Любой реактиватор в нужном количестве обладает свойством восстанавливать действие холинэстеразы, когда они подавлены фосфорорганическими соединениями. Реактиватор возможно ввести и парентерально. Такой метод введения не влияет на быстроту всасывания препарата.

Максимальной концентрации в организме реактиватор достигает через 15–30 минут после внутримышечного введения. Изонитрозин начинает действовать быстрее, чем дипроксим, но и один и второй реактиватор оказывают нужное действие. Чтобы уменьшить всасываемость ядовитого вещества после того, как введен антидот атропин и реактиватор как помощь в восстановлении организма, повторно промывают желудок, принимают активированный уголь или энтеросгель, слабительное, смывают с тела остатки токсина.

Реактиваторы изонитрозин и дипроксим

Повышенное сердцебиение можно быстро снизить, поставив внутривенно 3 мл 1% раствора дибазола или при медленном введении 10 мл 25% раствора сульфата магния. Иногда врач назначает капельницы с антидотом (парой мл 2,5% раствора аминазина). Хоть такое лечение и может быстро убрать тахикардию, но его нужно проводить только под наблюдением врача для исключения возможности коллапса.

Если атропин снимает блокировку холинэстеразы, то при параличе и остановке дыхания потребуется срочное проведение процедуры искусственного дыхания. В этом случае больных интубируют и проводят искусственное дыхание любым известным методом, сочетая его с отсасыванием трахеобронхиального секрета. Такая помощь является необходимой и проводится до момента самостоятельного дыхания потерпевшего.

Лечение, состоящее из правильно проведенного процесса восстановления организма, используя атропин, реактиватор и качественно проведенное искусственное дыхание, позволит пострадавшему быстро выйти из состояния комы. Однако длительность восстановления активности холинэстеразы зависит от тяжести состояния больного. На протяжении его восстановления потребуется постоянный присмотр медиков.

Из химических особенностей данных веществ следует обратить внимание на их высокий коэффициент распределения между маслом и водой, что обусловливает их свободное проникновение через неповрежденную кожу, биологические мембраны, гематоэнцефалический барьер.

В повседневной работе токсикологических отделений наиболее часто встречаются бытовые пероральные отравления (случайные или преднамеренные) карбофосом, дихлофосом, хлорофосом, а производственные отравления чаще бывают ингаляционными. Перкутантные отравления в мирное время представляют собой казуистические случаи.

Патогенез. ФОС нарушают или блокируют функцию холинэстеразы (ХЭ), образуя устойчивый к гидролизу фосфорилированный фермент, неспособный реагировать с молекулами ацетилхолина (АХ), вследствие чего АХ, являющийся медиатором при передаче возбуждения в синапсах, перестает своевременно разрушаться и накапливается на постсинаптической мембране, вызывая ее стойкую деполяризацию, что клинически проявляется формированием четырех специфических эффектов: мускариноподобного, никотиноподобного, курареподобиого и центрального действия.

1. Мускариноподобный эффект связан с возбуждением М-холинорецепторов. Клинически это проявляется обильным потоотделением, саливацией, бронхореей, спазмом гладкой мускулатуры бронхов, кишечника, миозом.

2. Никотиноподобный эффект связан с возбуждением Н-холинорецепторов и клинически проявляется гиперкинезами и судорогами.

3. Курареподобный эффект проявляется развитием периферических параличей.

4. Центральное действие ФОС проявляется развитием клонических и тонических судорог, психических нарушений.

Клиника. При пероральном отравлении ФОС выделяют три стадии отравления.

I стадия (стадия возбуждения) наблюдается у больных через 15-20 мин. после приема ФОС. Появляется психомоторное возбуждение, головокружение, головная боль, тошнота, иногда рвота. Объективно отмечаются умеренный миоз, потливость, саливация, иногда присоединяются явления умеренно выраженной бронхореи. Появляются рвота, спастические боли в животе. АД повышено, умеренная тахикардия.

II стадия (стадия гиперкинезов и судорог) развивается примерно через 1-2 часа после приема ФОС (время ее наступления во многом зависит от количества попавшего внутрь вещества).Специфические признаки отравления достигают своего максимума и создают яркую клиническую картину. Больной предъявляет жалобы на общее плохое самочувствие, самопроизвольные мышечные подергивания, нарушенное зрение, затрудненное дыхание, слюнотечение, профузную потливость, учащенное мочеиспускание, болезненные тенезмы. Характерное для начала заболевания возбуждение сменяется ступором, затем сопором, вплоть до развития коматозного состояния.
При осмотре отмечаются значительный миоз, реакция зрачков на свет отсутствует. Грудная клетка ригидная, ее экскурсия ограничена. Гипергидроз достигает своего максимального развития - больного буквально заливает слюной, аускультативно определяется большое количество проводных влажных хрипов в результате гиперсекреции трахеобронхиального дерева.Характернейшим признаком данной стадии заболевания является появление миофибрилляций вначале в области лица, шеи, мышц груди, предплечий и голеней, а в последующем и в остальных группах мышц (аналогичную миофибрилляцию можно наблюдать у больных в операционной, при в/в введении миорелаксантов короткого дейтвия при вводном наркозе). Периодически развивается общий гипертонус с переходом в тонические судороги. На фоне имеющейся исходной тахикардии начинает развиваться тенденция к отчетливой брадикардии. Повышение АД достигает максимального уровня (250/160 мм рт. ст.), затем возможно падение сердечно-сосудистой деятельности и развитие коллаптоидного состояния. Отмечаются учащенное мочеиспускание, болезненные тенезмы, непроизвольный жидкий стул.

III стадия (стадия параличей). На первое место в клинике выходит паралич поперечно-полосатой мускулатуры. Сознание, как правило, отсутствует. Зрачки точечные, реакции на свет нет. Сухожильные рефлексы резко ослаблены, или полная арефлексия. Появляются признаки ОДН, угнетение дыхания центрального генеза. Брадикардия (ЧСС до 40-20 в минуту), гипотония.

Лабораторная диагностика. Специфическими методами исследования являются количественная и качественная реакции на отравляющее вещество группы ФОС, определение активности ХЭ.

Неотложная помощь. Принцип лечения больных с острым отравлением ФОС - комплексная антидотная терапия в сочетании с неспецифическими методами.

Антидотная терапия состоит в комбинированном применении холинолитических препаратов (чаще всего атропин) и реактиваторов ХЭ.

При использовании атропина различают «интенсивную» и «поддерживающую» атропинизацию. «Интенсивную» атропинизацию проводят в течение первого часа с момента начала лечения больного до купирования всех симптомов мускариноподобного действия ФОС, что проявляется в виде характерных признаков атропинизации: развивается умеренная тахикардия, исчезает миоз, расширяются зрачки, появляется сухость кожи и слизистых оболочек. Ориентировочные дозы вводимого атропина для интенсивной атропинизации следующие: I стадия - 2-3 мг, II стадия 20-25 мг, 111 стадия - 30-50 мг в/в. «Поддерживающие» дозы вводятся при появлении признаков окончания действия «интенсивной» дозы атропина и составляют примерно 80-90% от ее количества. Суточная доза атропина при тяжелых отравлениях может доходить до 150- 200 мг и более. Уменьшение суточной дозы атропина должно производиться постепенно, параллельно нарастанию уровня активности ХЭ. При резкой отмене поддерживающей дозы атропина при невосстановленном уровне ХЭ возможна внезапная смерть.

Реактиваторы холинэстеразы (оксимы) следует вводить параллельно проводимой атропинизации. Основным препаратом данной группы является дипироксим.

В I стадии отравления дипироксим назначается по 150 мг в/м 1-2 раза в сутки (ампулы по 1 мл 15% р-ра).

При II стадии дипироксим вводят по 150 мг в/м через каждые 1-3 часа в суммарной дозе до 1,2-2 г. При наличии нарушений сознания, необходимо введение препаратов центрального действия.

Для лечения III стадии применяют сочетание дипироксима с другим оксимом центрального и периферического действия - диэтиксимом, лечебная доза которого составляет 250 мг, общая доза 5-6 г.

Примечание. Интенсивная реактивация эффективна только до момента возникновения устойчивой блокировки ХЭ, которая наступает через 6-8 часов после отравления, поэтому введениереактиваторов ХЭ на 2-е сутки после отравления и позже будет неэффективно и даже опасно в связи с их выраженным токсическим действием, которое проявляется нарушением внутрисердечной проводимости, рецидивом острой симптоматики отравления ФОВ, а также токсической.

Это острая интоксикация, возникающая при ингаляционном, трансдермальном или пероральном поступлении в организм некоторых инсектицидов (карбофос, хлорофос, тиофос) или боевых отравляющих веществ (зарин, зоман, ВИ-газы). Основные признаки: миоз, боль в области глаз, рвота, усиленное потоотделение, абдоминалгия и болезненность в груди, брадикардия, атаксия, паралич дыхания, судороги. Патология диагностируется на основании анамнеза, клинической картины и информации, полученной в ходе лабораторного обследования. Лечение включает холинолитики, реактиваторы холинэстеразы, симптоматическую терапию.

МКБ-10

T60.0 Фосфорорганических и карбаматных инсектицидов

Общие сведения

ФОВ - фторангидриды фосфорной или метилфосфоновой кислоты. Отравления ими составляют 1-2% от общего числа острых экзотоксикозов. Яд способен проникать сквозь кожу, не повреждая ее. При высоких концентрациях ксенобиотика патологическая симптоматика возникает уже через несколько минут. Распыленные в воздухе фосфорорганические соединения образуют стойкое облако, расположенное около поверхности земли, которое сохраняется на протяжении 4-6 часов. Военные отравляющие вещества способны удерживать токсическую концентрацию нескольких дней. Летальные дозы сильно различаются в зависимости от свойств конкретного соединения.

Причины

Абсолютное большинство случаев связано с нарушением правил техники безопасности при обработке полей или помещений от насекомых. Отравление фосфорорганическими веществами возникает при отказе от использования противогаза, недостаточной герметичности защитных костюмов, направлении распылителя на людей. Подобные интоксикации обычно бывают легкими или среднетяжелыми, поскольку доза полученного средства сравнительно мала. Другие возможные причины:

Токсикомания . Пик встречаемости приходился на 80-90-е годы XX века. Сегодня отмечается устойчивая тенденция к снижению числа подобных случаев. Производные фосфорной кислоты способны вызывать галлюцинации и измененное состояние сознания, что до определенного момента делает их востребованными среди наркозависимых лиц.
Военные действия. При проведении военных кампаний и террористических актов могут использоваться боевые отравляющие вещества: зоман, зарин. Отравление тяжелое, поскольку применяются стойкие, способные к долговременному поддержанию высокой концентрации формы ФОВ. Полулетальная доза зарина - 1,7 г, зомана - 60 мг.
Суицид . Попытки покончить с собой с помощью фосфорорганических соединений сравнительно редки, их частота не превышает 3-4% от общего количества суицидов. Как правило, используются распространенные инсектициды, обладающие средней или малой токсичностью: карбофос, хлорофос, бромофос и демуфос, поэтому эффективность способа не слишком высока.

Патогенез

Основным патогенетическим механизмом действия ФОВ является подавление активности холинэстеразы на 30-80%, нарушение процессов синтеза и гидролиза ацетилхолина. Отравление фосфорорганическими веществами крайне тяжелой степени приводит к 100% ингибированию фермента. Происходит накопление АЦХ в синапсах, что сопровождается их перевозбуждением, нарушением работы головного мозга, сердца, гладкой и поперечнополосатой мускулатуры. Полное восстановление ЦНС наступает через 147 суток, системы крови - через 48 суток.

Токсикант обладает и прямым возбуждающим влиянием на холинергические структуры, поэтому тяжесть интоксикации не всегда соответствует количеству заблокированной холинэстеразы. Также ФОВ сенсибилизирует холинорецепторы организма к собственной ХЭ, что ведет к рецидиву симптоматики после полного очищения от отравляющего вещества. Последний механизм включает ускоренное высвобождение накопившегося ацетилхолина, что провоцирует его чрезмерное накопление на пресинаптических мембранах.

Классификация

Отравление фосфорорганическими веществами может подразделяться по наименованию токсиканта (зарин, карбофос, зоман); путям поступления яда (ингаляционный , трансдермальный, пероральный); механизму возникновения (непредумышленное поражение, суицид, военные действия); периоду интоксикации (скрытый, острый, осложнений и последствий). В клинической практике распространена классификация по степени тяжести:

Легкая. Заблокировано не более 20-30% холинэстеразы. Ведущими являются следующие синдромы: невротический, миотонический, кардиальный, желудочно-кишечный, нарушения дыхания. Возникает при кратковременном пребывании на зараженном участке, чаще при неаккуратном применении бытовых инсектицидов.
Средней тяжести. Объем заблокированного фермента варьируется от 30 до 80%. Основные синдромы: психоневротический, бронхоспастический. Возможно появление признаков, соответствующих легкой интоксикации. Встречается при попытках суицида с применением малотоксичных веществ или при длительном пребывании в зоне, обработанной инсектицидами.
Тяжелое и летальное. Основу клинической картины составляет судорожно-паралитический синдром. Присутствует выраженное нарушение дыхания, гемодинамики. Развивается при попадании в зону действия боевых газов, пероральном или ингаляционном приеме высокотоксичных ФОВ. Сопровождается ранними и поздними осложнениями.

Симптомы отравлений ФОС

Отравление фосфорорганическими веществами проявляется симптоматикой поражения нескольких органов и систем. Со стороны респираторного аппарата отмечается бронхоспазм, экспираторная одышка , кашель с отделением большого количества мокроты, диспноэ, отек легких . Нарушение работы ЖКТ приводит к возникновению рвоты , тошноты , схваткообразных абдоминальных болей, непроизвольной дефекации. Потовые и слюнные железы реагируют увеличением секреции – наблюдается слюнотечение, повышенная потливость .

Поражение сердечно-сосудистой системы сопровождается брадикардией , ослаблением гемодинамики, транзиторным ростом уровня АД с его последующим падением. Реакция органов зрения заключается в появлении миоза, анизокории , спазма аккомодации (пострадавший теряет способность видеть на большом расстоянии). При тяжелых интоксикациях определяется резкая слабость, непроизвольные подергивания изолированных групп мышц, параличи и парезы. Возможны судороги, угнетение сознания вплоть до комы , признаки подавления активности дыхательного и сосудодвигательного центра.

Осложнения

Все осложнения подразделяются на ранние и поздние. Ранние возникают на 1-2 сутки с момента интоксикации. Поздние могут быть диагностированы с 3 до 150-200 дня. К первым относятся центральный паралич дыхания, обусловленный поражением соответствующего центра головного мозга, рецидивирующий бронхоспазм , острая пневмония, миокардиодистрофия , интоксикационный психоз, нефропатия и гепатопатия с развитием полиорганной недостаточности . Частота встречаемости ранних осложнений составляет около 5-7%.

На поздних сроках может формироваться периферический паралич дыхательной мускулатуры, токсическая энцефалопатия , полиневрит, астеновегетативный синдром. У некоторых пациентов определяются сохраняющиеся парезы и гемипарезы конечностей, поражение нервов, сопровождающееся нарушением функции внутренних органов, недержание кала, мочи. Также возможен рецидив клинической картины интоксикации. Отравление фосфорорганическими веществами осложняется поздними патологическими явлениями в 3-4% случаев.

Диагностика

Основа диагностики - клиническая картина и анамнез пациента. Постановкой диагноза занимается врач скорой помощи или токсиколог специализированного центра (при самостоятельном обращении пострадавшего). Требуются консультации гастроэнтеролога, невролога и других специалистов. Патологию дифференцируют с отравлением наркотиками , нейротоксическими ядами, веществами, способными воздействовать на активность холинэстеразы (ингибиторы овуляции, миорелаксанты, мышьяк , глюкокортикостероиды). Методы обследования:

Физикальные. Отмечается спутанность сознания, заторможенность, кома. При осмотре - цианоз или бледность кожи, спонтанные подергивания отдельных групп мышц или клонико-тонические судороги . АД выше или ниже нормы, дыхание затруднено, пульс урежен. При аускультации легких могут выслушиваться влажные хрипы, присутствует продуктивный кашель.
Лабораторные. Изменение цвета индикатора при лабораторной пробе составляет 22-40 минут. Отмечается сдвиг pH крови в кислую сторону, нарушение электролитного баланса. Парциальное давление кислорода снижено, нарастает содержание углекислого газа. При поражении почек накапливается мочевина, креатинин. На фоне печеночной патологии отмечается повышение АСТ, АЛТ.
Аппаратные. Используются преимущественно для диагностики осложнений. Отек легкого проявляется летучими тенями на рентгенограмме , при бронхоспазме резко снижен объем форсированного выдоха. На ЭКГ - мерцательная аритмия, тахикардия, обусловленная непосредственным поражением миокарда или гипотонией.

Лечение отравлений ФОС

До прибытия медиков следует эвакуировать пострадавшего из зоны химического загрязнения, уложить, обеспечить приток свежего воздуха. Если токсикант попал на незащищенную кожу, этот участок необходимо протереть 10% раствором аммиака. Случаи поражения глаз требуют промывания 2% натрия гидрокарбонатом с последующим закапыванием атропина. Последствия перорального употребления яда можно уменьшить, если сразу после контакта с ним промыть желудок беззондовым методом и дать активированный уголь. Доза сорбента рассчитывается по формуле 1 таблетка на 10 кг веса.

Первая помощь

Первую помощь оказывают бригады СМП. Основным мероприятием считается введение атропина, который нейтрализует влияние фосфорорганических соединений. Препарат вводят внутривенно, при выраженной тахикардии – внутримышечно по 1 мл 0,1% раствора каждые 15 минут. При пероральных интоксикациях проводится зондовое промывание желудка, введение энтеросорбентов, инфузия солевых средств. Симптоматическая терапия включает антиконвульсанты, прессорные амины, бронхолитики, диуретики. При нарушении сознания и дыхания осуществляется интубация трахеи с последующим переводом на ИВЛ .

Стационарное лечение

Основой терапевтической схемы являются реактиваторы холинэстеразы и холинолитики. К числу последних относится атропин. Пациенты получают его с интервалом 15 минут. Оценочный критерий достаточного объема антидотной терапии - возникновение атропинового делирия, для этого может потребоваться 20-30 мл препарата. Реактиваторы ХЭ (изонитрозин, дипироксим) используют на всех этапах отравления. Схема подбирается индивидуально, зависит от тяжести патологии и категории пациента (дети, взрослые, старики).

Для борьбы с возникающими нарушениями больной получает симптоматическое лечение. Назначаются препараты янтарной кислоты, стимуляторы дыхания, антидепрессанты, нейролептики, антиоксиданты, противосудорожные медикаменты, блокаторы кальциевых каналов. Для ускоренного выведения ксенобиотика используется метод форсированного диуреза и стимуляция кишечника (солевые слабительные). При необходимости осуществляется реанимационное пособие (интубация, ИВЛ, гемодиализ , титрованное введение дофамина, мониторинг).

Реабилитация

После выписки пациенту назначается амбулаторное долечивание. Он должен тщательно отслеживать свое состояние, регулярно посещать врача общей практики или терапевта. Медикаментозная поддержка предусматривает прием ноотропов, антипсихотических и сердечных средств. Рекомендуется посещение санаторно-курортных учреждений, расположенных в хвойных лесах. При наличии парезов требуется наблюдение невролога, прием лекарств, улучшающих нервно-мышечную проводимость, лечебная физкультура.

Прогноз и профилактика

Полное восстановление занимает около двухсот дней. На протяжении этого периода могут возникать отсроченные осложнения. Время госпитализации больных с легкой и средней степенью поражения обычно не превышает 10-15 суток. Длительность стационарного лечения тяжелых пострадавших зависит от течения соматической стадии экзотоксикоза и регенеративных возможностей организма. Смертность составляет 12,9%. Основная причина летальных исходов - паралич центра дыхания, несвоевременно оказанная медицинская помощь.

Чтобы предотвратить отравление фосфорорганическими веществами, необходимо строго соблюдать требования техники безопасности. Во время работы с пестицидами и гербицидами используются изолирующие противогазы, одежда, не позволяющая токсиканту попасть на кожу. Солдаты, принимающие участие в боевых действиях, должны быть обучены навыкам распознавания химической опасности и обеспечены средствами защиты. Дома ФОВ нужно хранить в закрытых помещениях, куда не имеют доступа дети и люди с нестабильной психикой.