抗ヘリコバクター活性を持つ薬。 抗ヘリコバクター療法の不可欠な成分としてのクラリスロマイシン
酸依存性疾患の問題の関連性について話すことは、すでに口を満たしている真実を繰り返すことです。 消化器病専門医だけでなく、誰もがそれについて知っています。 胃腸病患者に発行された病気の葉の40％以上が、胃食道逆流症、慢性胃炎、胃や十二指腸の消化性潰瘍などの酸依存性疾患の原因となっています。 毎年、消化性潰瘍の合併症は数十億ドルの損失を引き起こし、健康に取り返しのつかない害を引き起こし、障害と死の原因になります。 問題の規模と酸依存性疾患に関連する経済的損失、および選択された治療戦術の正確さへの予後の依存を考えると、これの治療のための参照原則を遵守することが緊急に必要です。恐ろしい病理学。
私たちは、酸関連疾患の治療の基本、つまり現在酸関連疾患の治療の「ゴールドスタンダード」であるプロトンポンプ阻害剤による治療についての記事を繰り返し書いています。 ただし、H。pylori除菌療法の場合、プロトンポンプ阻害剤の使用は必要な条件の1つにすぎず、このスキームの成功は主に抗菌剤の選択によって決まります。
抗ヘリコバクター療法のための抗生物質を選択する際に何を導くべきですか？
プロトンポンプ阻害剤に加えて、主な抗ヘリコバクター剤には以下の薬剤が含まれます。
クラリスロマイシン
-アモキシシリン
-メトロニダゾール、チニダゾール
-ビスマス塩
予備薬には、リボフロキサシン、リファブチン、フラゾリドン、プロバイオティクスが含まれます。
今日のHp陽性消化性潰瘍の治療に対する標準化されたアプローチの基礎は、証拠に基づくマーストリヒトコンセンサスIV（2010）の原則に基づいています（表1）。
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表1 |
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薬物療法の構成要素 |
治療期間 |
代替スキーム |
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1ライン療法 |
標準用量のプロトンポンプ阻害剤 クラリスロマイシン0.5gを1日2回 アモキシシリン1g1日2回またはメトロニダゾール0.5g1日3回 |
シーケンシャルセラピー10-14日 ビスマス製剤なしのクアドロセラピー10日 |
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セラピー2ライン |
ビスマスベースの4重療法 標準用量のプロトンポンプ阻害剤に基づく三重療法 リボフロキサシン0.5g1日2回 アモキシシリン1g1日2回 |
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セラピー3行 |
ヘリコバクターピロリの抗生物質に対する感受性をテストした結果に基づいて、薬剤の個別選択が行われます。 |
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ペニシリン誘導体にアレルギーのある患者 |
プロトンポンプ阻害剤+クラリスロマイシン+メトロニダゾール 「レスキュー」療法 プロトンポンプ阻害剤+クラリスロマイシン+リボフロキサシン |
ビスマスベースの4重療法 |
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治療期間を10〜14日まで延長すると、根絶の有効性が平均5％増加し、高用量（2倍）のプロトンポンプ阻害剤を指定すると、さらに8％の有効性が得られることに注意してください。 H.ピロリ根絶。
臨床例に応じて、以下の治療レジメンを根絶に使用することができます（表2）。
表2.ヘリコバクターピロリ感染の根絶に推奨される薬物療法
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治療条件 |
代替スキーム |
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経験的治療 |
関連している |
プロトンポンプ阻害剤、アモキシシリン1 g、クラリスロマイシン0.5 g、チニダゾール（またはメトロニダゾール0.5 g）-すべての薬剤は1日2回10〜14日間使用されます。 |
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一貫性のある |
最初の5日間は、プロトンポンプ阻害剤+アモキシシリン1.0 gを1日2回使用し、その後、クラリスロマイシン0.5 gとチニダゾール（またはメトロニダゾール0.5 g）+プロトンポンプ阻害剤を1日2回、次の5日間使用します。 |
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連続 |
アモキシシリン1.0g+プロトンポンプ阻害剤（標準用量）-1日2回7日間、次にアモキシシリン1.0 g、クラリスロマイシン0.5 g 1日2回+チニダゾール0.5g（またはメトロニダゾール0.5 gr 1日3回）次の7日間（合計14日）。 |
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ビスマスを含むクアドロセラピー |
亜クエン酸ビスマスおよび塩酸テトラサイクリン製剤0.5g1日4回、食事中および夜間+メトロニダゾール0.5gまたはチニダゾール0.5g 1日3回、食事中およびプロトンポンプ阻害剤1日2回、10〜14日間。 |
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個別療法 |
クラリスロマイシンに対する既知のヘリコバクターピロリ感受性の三重療法 |
アモキシシリン1.0g+クラリスロマイシン0.5g+プロトンポンプ阻害剤を標準用量で10〜14日間-1日2回; アモキシシリン1.0gを1日2回、0.5gの用量で1日3回チニダゾール/メトロニダゾールに置き換えることができます |
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ヘリコバクターピロリのフルオロキノロンに対する既知の感受性のためのフルオロキノロン療法 |
アモキシシリン1.0g+リボフロキサシン0.5g+プロトンポンプ阻害剤（標準用量で10〜14日間）。 Livofloxacinをフルオロキノロングループの別の薬に置き換えることができます。 コースの期間は一定のままです-10-14日。 |
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体験的救済療法 |
高用量プロトンポンプ阻害剤による二重療法 |
高用量のプロトンポンプ阻害剤（標準摂取量）+アモキシシリン0.5-1.0 g-1日4回、6時間間隔で14日間。 |
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リファブチンを含むトリプル療法 |
リファブチン150mg、アモキシシリン1.0 g +プロトンポンプ阻害剤（標準用量）-1日2回、14日間。 |
したがって、図からわかるように、抗菌治療の基本は、アモキシシリンとクラリスロマイシンの2つの抗菌剤です。 決定するのはこれらの2つの抗菌剤です 高効率分裂段階にある微生物に対して。 プロトンポンプ阻害剤と組み合わせて使用すると、相乗効果により固有の抗菌効果が高まります。 抗分泌薬の助けを借りて胃のpHレベルを3.0以上に維持すると、クラリスロマイシンの分解が急激に抑制され（pH 1.0での胃液の半減期は1時間、7.0〜205時間）、ヘリシバクターピロリーの完全な根絶を提供します。 過去20年間、アモキシシリンとクラリスロマイシンの組み合わせは、これらの薬剤の薬物動態と薬力学の特性に関連する根絶療法の主要なスキームで安定したままでした。 したがって、アモキシシリンは、幅広い抗菌作用、低レベルの耐性、胃腸管での良好な吸収、高いバイオアベイラビリティ、および耐酸性を特徴としています。 アモキシシリンによるペニシリン結合タンパク質の遮断は、微生物細胞の成長停止と死につながります。
クラリスロマイシンは半合成マクロライドのグループに属しており、ヘリコバクターピロリに対する有効性の点で、このグループの他のすべての活性物質を上回っています。 クラリスロマイシンは、微生物細胞のタンパク質システムをブロックすることにより、静菌効果を発揮します。 ただし、最小発育阻止濃度（MIC）の2〜3倍の濃度に達すると、クラリスロマイシンは殺菌効果があります。 凍結親和性により、クラリスロマイシンは細胞に浸透し、胃や十二指腸の粘膜に高濃度で蓄積することができます。これは、ヘリコバクターピロリの根絶に非常に重要です。 クラリスロマイシンに固有の衛生状態のプラスの効果を思い出さないことも不可能です。 したがって、グラム陽性菌およびグラム陰性菌に関連するこの抗生物質の広範囲の活性は、空洞から病原性および日和見性病原体を排除することを可能にする。 消化管、そのコロニー形成はヘリコバクター関連疾患の状態で観察されます。 さらに、クラリスロマイシンには独自の抗炎症作用があります。これは、炎症誘発性サイトカインの産生を阻害し、抗炎症性体液性因子の合成を刺激するためです。 しかし、クラリスロマイシンの最も重要な品質は、バイオフィルムマトリックスを破壊する能力です（ヘリコバクターピロリを含む微生物の99％は、個々の微生物としてではなく、複雑に組織化されたコミュニティの一部として存在します-細菌のコレクションであるバイオフィルム多糖類の性質を持つ細胞外マトリックスに囲まれている細胞）。 マトリックスは保護機能を果たし、抗生物質の作用に対する微生物の耐性の理由となることがよくあります（バイオフィルムの組成における細菌の耐性は10〜1000倍に増加します）。
科学者が現在自由に使える疫学データは、ウクライナではメトロニダゾール耐性の平均レベルが35〜40％、クラリスロマイシン耐性が3.5〜4.8％の範囲であることを示しています。 この事実に基づいて、ニトロミダゾール（メトロニダゾールまたはオルニダゾール）を含むトリプル療法レジメンの最初のラインとしてAChTを使用することは不適切であると見なされるべきです。 すべての場合の基本的な抗生物質はクラリスロマイシンでなければなりません。
ヘリコバクターピロリは、感染していない人に比べて胃がんのリスクを21倍に高める発がん性因子の1つであるため、国際的な専門家の注目はヘリコバクターピロリ感染の根絶に向けられています。 マーストリヒトIVの承認された規定によるこの感染症の治療は、病原体根絶の非常に効果的で使いやすく手頃な方法であると同時に、非心臓性胃癌の発症を防ぐことを可能にします。 最新のコンセンサスの規定は、一次スクリーニングと予防的治療（screen＆treat）の戦略は、胃がんの有病率が高い集団（ウクライナでは、この病理は腫瘍学的死亡原因の中で2番目にランクされている）と高リスクに適用されるべきであると述べています。人口。 したがって、患者の異なるグループ間で根絶療法を実施することの便宜性は疑いの余地がありません。
実施された根絶療法の成功を監視するための主な方法は、13 C-尿素試験またはモノクローナルPATですが、抗ヘリコバクターピロリ療法の完了後4週間以内に実施する必要があります。
レビューされた出版物によると 科学的作品酸依存性疾患の治療に専念している、現代の状態でのPPI-クラリスロマイシン-アモキシシリンの組み合わせは、根絶療法の基準であり、病原体の高レベルの除去があります-症例の84-96％。
ヘリコバクターピロリ感染の大きな危険性を考えると、この感染の根絶の適応症の範囲は大幅に拡大されており、今日は以下の病的状態と状態のリストです。
-十二指腸潰瘍
-胃潰瘍
-萎縮性胃炎
-MALT-胃のリンパ腫
-機能性消化不良
-不確定な消化不良（人口のHpの有病率が10％を超える地域）
-早期胃癌による内視鏡的切除
-NSAIDの長期使用（予約前）
-アスピリンを長期間服用している消化管出血の患者
-胃がんの一等親血縁者
-原因不明の鉄欠乏性貧血
-特発性血小板減少性紫斑病
-患者の希望（根絶のリスクと利点について話し合った後）
ヘリコバクターピロリは有害な細菌であり、発育すると胃や十二指腸に損傷を与えます12。 彼女は幽門胃腸管に「住んで」おり、それが彼女の名前を説明しています。 治療の過程で、ヘリコバクターピロリ錠が使用されますが、その使用法は事前に学ぶ必要があります。
まず第一に、胃の中のこの有害な細菌の検出は必ずしも病気の兆候ではないことを心に留めておく必要があります。 害は、胃炎、潰瘍、その他のより深刻な病気の発症を伴う可能性のある免疫力の悪化の条件下でのみ発生します。 ヘリコバクターピロリの効果的な治療コースは、そのような結果を排除し、消化器系の正常化さえ達成します。
消化器病専門医は、ヘリコバクターピロリ菌の治療は、錠剤手段のみを使用して実施する必要があると主張しています。 これについての説明は次のとおりです。
- 薬だけが、胃によって生成された酸を中和するために可能な限り短い時間と可能な限り注意深く許可します。
- そのような分泌の抑制は、特定の調節、すなわちホルモンと受容体によって達成されます。
- ヘリコバクターからの抗生物質の使用は、粘膜表面と上皮細胞を回復させます。
同時に、錠剤は常に効果的であるとは限りません。 これは、細菌が特定の抗生物質に対して特定の免疫を発達させることができるという事実によるものです。 そのため、抗ヘリコバクター療法の治療計画は、1つのステップ（つまり、フルコース）ではなく、2、3、またはそれ以上の治療計画を立てることができます。 このため、ヘリコバクターピロリの薬には特に注意を払う必要があります。
抗ヘリコバクター活性を持つ抗菌薬
特定の種類の抗生物質の選択は、細菌との戦いにおける複雑なプロセスです。 病的な胃の環境は、いくつかの医薬品を不活性化することができます。 さらに、ヘリコバクターピロリからのいくつかの抗生物質は、ほとんどの細菌成分を含む粘液の深層に単に存在することができません。 そのため、病原性微生物に対処できる薬の選択肢はそれほど多くありません。
消化器病専門医によると、最も人気のあるものは、ヘリコバクターピロリに対するそのような薬です。
- アモキシシリン（フレモキシン）;
- クラリスロマイシン;
- アジスロマイシン;
- テトラサイクリン;
- レボフロキサシン。
デノールによるヘリコバクターピロリの抗生物質治療レジメン
ヘリコバクターピロリのデノールによる治療法についてお話したいと思います。 この抗潰瘍薬は、胃と十二指腸の問題のある表面に保護膜を形成し、胃内容物の望ましくない要因の影響を排除します。 デノールのもう1つの利点は、胃液（重炭酸塩）の酸性度を最小限に抑える保護粘液と成分の形成を刺激することです。 これは、表皮と細胞の成長を確実にする因子の問題のある粘膜表面への集中に寄与します。これは、消化器系の回復を意味します。
次のようにヘリコバクターを殺すことができます：
- デノール、フラゾリドン、アモキシシリンの組み合わせ。 薬は特定の投与量（患者の年齢、付随する症状によって異なります）で24時間7日以内に2回使用されます。 症例の71％で治療効果を保証します。
- デノール、クラリスロマイシン、アモキシシリンの組み合わせ。 この組み合わせを1日2回、7日間使用する必要があります。 専門家によると、効果は93％のケースで達成されています。
しかし、これらは、特定のスキームに従って使用することができ、使用する必要があるすべての抗ヘリコバクター剤とはほど遠いものです。
Macmirrorアプリケーション
Macmirror（Nifuratel）は、ニトロフラン誘導体のカテゴリーの抗生物質です。 この薬は、静菌性（微生物の拡散を阻害する）と殺菌効果（微生物の特定の化学反応を阻害する）の両方を特徴としています。
伝統的に、Macmirrorは二次根絶療法レジメンの一部として採用されています。 これは、病状を取り除くための最初の失敗した試みの後の介入を意味します。 メトロジナゾールなどの古典的な薬剤とは異なり、Macmirrorは、バクテリアがまだ耐性を発達させていないため、より高い効果を発揮します。
ヘリコバクターのためにこの薬を服用する方法について話すと、彼らは臨床研究がヘリコバクターピロリの4成分スキームでの治療における名前の高度な有効性と最小限の毒性を示しているという事実に注意を払います。 アルゴリズムは次のとおりです。プロトンポンプ阻害剤、ビスマス薬、およびアモキシシリンとマックミラーが同時に使用されます。 それらはすべて同時に使用されますが、常に1つのセッション中に使用されるとは限りません。
主な条件は、24時間間隔で特定のスケジュールに従ってそれらを適用することです。
多成分治療レジメンの一部として使用されるもの
ヘリコバクターピロリとの戦いのために特定のスキームを選択することは非常に難しい場合があります。 したがって、専門家は抗生物質のさまざまな組み合わせに頼り、細菌に可能な限り注意深く対処できるようにします。 たとえば、ヘリコバクター錠は次のように使用できます。
- 防御の第一線は、オメプラゾールまたはオメズ、およびアモキシシリンおよびクラリスロマイシンと組み合わせて使用される同様の薬剤である可能性があります。
- コースの期間は細菌汚染によって異なります。
- ビスマス製剤、テトラサイクリン、メトロニダゾール、およびプロトンポンプ阻害剤の4剤レジメンは次のようになります。
可能なスキームとコースの多様性を考えると、ヘリコバクターピロリと戦うプロセスの専門家の監督下に常にあることが重要です。 これにより、合併症や重大な結果の発生を回避できます。
ミクロフローラを保存し、錠剤から肝臓を保護する方法
もちろん、ヘリコバクターによる胃炎の抗生物質は、細菌に対処することを可能にしますが、常に微生物叢を保存したり、さらに肝臓を保護したりすることを可能にするわけではありません。 この点で、いわゆるプロバイオティクス療法の世話をする必要があります。 そのような治療の一部として、薬物Bifiform、Linex、およびいくつかの肝保護剤が使用されます。
そのような名前は、最小投与量で処方されています-1日あたり1〜2錠。 この場合、専門家は胃液の活動の程度、患者の年齢、抗生物質治療のコース後の消化器系の一般的な状態を考慮に入れます。 平均して、回復コースは10日から続きますが、14日に達することもあります。 指定された期間の終了後、消化器系、肝臓、およびその中の細菌の存在の機能を決定するために診断が実行されます。
プロバイオティクス療法の予防的処方にもかかわらず、それはまた、2〜3週間より長く続くことはできません。 そのため、セルフメディケーションはお勧めできません。最初の不快な症状が出たら、消化器病専門医に連絡してください。
抗ヘリコバクター療法の原則とスキームについてのMarinaPozdeeva
胃粘膜の表面とひだへのヘリコバクターピロリのコロニー形成は、抗生物質療法を非常に複雑にします。 成功する治療計画は、抵抗の出現を防ぎ、胃のさまざまな部分で細菌を追い抜く薬の組み合わせに基づいています。 治療は、微生物の小さな集団でさえ生存し続けないことを確実にしなければなりません。
ヘリコバクターピロリ根絶療法には、いくつかの薬剤の複合体が含まれます。 多くの場合、予測できない結果につながる一般的な間違いは、標準的なレジメンからのよく研究された1つの薬でさえ、同じグループの別の薬に置き換えることです。
プロトンポンプ阻害剤（PPI）
PPI療法は、さまざまな臨床研究で効果的であることが証明されています。 in vitro PPIは、H。pyloriに対して直接的な抗菌効果がありますが、感染の根絶には重要な役割を果たしていません。
抗菌薬と組み合わせた場合のPPI相乗作用のメカニズムは、根絶療法の臨床効果を高めるが、完全には確立されていない。 PPIグループの抗分泌薬は、胃の内腔における抗菌薬、特にメトロニダゾールとクラリスロマイシンの濃度を高めることができると考えられています。 PPIは胃液の量を減らし、その結果、粘膜表面からの抗生物質の浸出が減少し、それに応じて濃度が増加します。 さらに、塩酸の量を減らすと、抗菌剤の安定性が維持されます。
ビスマスの準備
ビスマスは、H。ピロリを根絶した最初の薬の1つでした。 H. pyloriに対する最小発育阻止濃度（MIC-病原体の増殖を阻害する薬剤の最小量）は高すぎますが、ビスマスには直接的な殺菌効果があるという証拠があります。 亜鉛やニッケルなどの他の重金属と同様に、ビスマス化合物は、ヘリコバクターピロリのライフサイクルに関与するウレアーゼ酵素の活性を低下させます。 さらに、ビスマス製剤は局所的な抗菌活性を持ち、細菌の細胞壁に直接作用し、その完全性を侵害します。
メトロニダゾール
H. pyloriは一般にメトロニダゾールに非常に敏感であり、その有効性はpHに依存しません。 胃液に経口または点滴で使用した後、高濃度の薬物が達成され、最大の治療効果を達成することができます。 メトロニダゾールは、代謝中に細菌のニトロレダクターゼによって活性化されるプロドラッグです。 メトロニダゾールは、H。pylori DNAのらせん構造を失い、DNAを破壊し、細菌を死滅させます。
NB！ 治療経過後4週間以内に実施されたH.pyloriの検査結果が陰性の場合、治療結果は陽性と見なされます。 根絶療法後4週間前に検査すると、偽陰性の結果のリスクが大幅に高まります。 診断の2週間前にPPIの服用を中止することが望ましいです。
ヘリコバクターピロリ根絶療法：スキーム
クラリスロマイシン
14 merのマクロライドであるクラリスロマイシンは、同様の活性スペクトルと使用適応症を持つエリスロマイシン誘導体です。 ただし、エリスロマイシンとは異なり、酸に対する耐性が高く、半減期が長くなります。 クラリスロマイシンを使用したヘリコバクターピロリの三重根絶療法のスキームが90％の症例で陽性の結果をもたらすことを証明する研究の結果は、抗生物質の広範な使用につながりました。
この点で、H。pyloriのクラリスロマイシン耐性株の有病率の増加が近年記録されています。 クラリスロマイシンの投与量を増やすことで、薬剤に対する抗生物質耐性の問題を克服できるという証拠はありません。
アモキシシリン
ペニシリンシリーズの抗生物質であるアモキシシリンは、構造的にも活性スペクトルの観点からも、アンピシリンに非常に近いものです。 アモキシシリンは酸性環境で安定しています。 この薬は細菌の細胞壁の合成を阻害し、血流に吸収されて胃の内腔に浸透した後、局所的および全身的に作用します。 H. pyloriは、in vitroでアモキシシリンに対して優れた感受性を示しますが、細菌の根絶には複雑な治療が必要です。
テトラサイクリン
テトラサイクリンの適用のポイントはバクテリアのリボソームです。 抗生物質はタンパク質生合成を妨害し、リボソームの30-Sサブユニットに特異的に結合し、成長するペプチド鎖へのアミノ酸の付加を排除します。 テトラサイクリンはinvitroでH.pyloriに対して有効であることが証明されており、低pHでも活性を維持します。
根絶療法の適応
2000年にマーストリヒトで採用された原則（マーストリヒト2–2000コンセンサスレポート）に従って、H。ピロリ根絶が強く推奨されます。
- 消化性潰瘍のすべての患者;
- 低悪性度MALTリンパ腫の患者;
- 萎縮性胃炎の人;
- 胃がんの切除後;
- 親族関係の第一級の胃がん患者の親族。
機能性消化不良、GERDの患者、および非ステロイド性抗炎症薬を長期間服用している患者における根絶療法の必要性は、依然として議論の対象となっています。 そのような患者におけるH.ピロリの根絶が病気の経過に影響を与えるという証拠はありません。 しかし、非潰瘍性消化不良およびコーパス優勢胃炎のH. pylori患者は、胃腺癌を発症するリスクが高いことはよく知られています。 したがって、H。pyloriの根絶は、特に組織学でコーパス優勢の胃炎が検出された場合、非潰瘍性消化不良の患者にも推奨されるべきです。
NSAIDを服用している患者の抗ヘリコバクター療法に反対する議論は、体がシクロオキシゲナーゼ活性とプロスタグランジン合成を増加させることによって胃粘膜を薬物の有害な影響から保護し、PPIが自然保護を減少させるというものです。 それにもかかわらず、NSAIDの任命前のH. pyloriの根絶は、その後の治療中の消化性潰瘍のリスクを大幅に低減します（Francis K. Chanが率いるアメリカの科学者による研究、1997年にThe Lancetで発表）。
根絶療法
併用治療レジメンを使用しているにもかかわらず、H。pyloriに感染した患者の10〜20％は病原体の除去を達成できません。 最善の戦略は最も効果的な治療レジメンの選択であると考えられていますが、選択した治療法の有効性が不十分な場合、2つ以上の連続したレジメンを使用する可能性を排除するべきではありません。
H. pyloriの根絶の最初の試みが失敗した場合は、すぐに二次治療に切り替えることをお勧めします。 抗生物質感受性の播種とレスキューレジメンへの切り替えは、二次治療でも病原体の根絶につながらない患者にのみ適応されます。
最も効果的な「レスキューレジメン」の1つは、PPI、リファブチン、およびアモキシシリン（またはレボフロキサシン500 mg）を7日間併用することです。 Fabrizio Perriが主導し、2000年にAlimentary Pharmacology＆Therapeuticsに発表されたイタリアの研究では、リファブチンレジメンがクラリスロマイシンまたはメトロニダゾール耐性のH.pylori菌株に対して有効であることが確認されました。 ただし、リファブチンの高価格は、その広範な使用を制限します。
NB！ メトロニダゾールとクラリスロマイシンに対する耐性の形成を同時に回避するために、これらの薬剤を1つのレジメンに併用することはありません。 この組み合わせの有効性は非常に高いですが、治療に反応しない患者は通常、両方の薬に対する耐性を同時に発現します（Ulrich Peitzが率いるドイツの科学者による研究、2002年にAlimentary Pharmacology＆Therapeuticsに発表）。 そして、治療法をさらに選択すると、深刻な問題が発生します。
研究データは、ラベプラゾール、アモキシシリン、レボフロキサシンの10日間のレスキューレジメンが、標準的な二次根絶療法よりもはるかに効果的であることを確認しています（Enrico C Nistaが率いるイタリアの科学者による研究、2003年にAlimentary Pharmacology＆Therapeuticsに発表）。
Preferanskaya Nina Germanovna
第一モスクワ州立医科大学薬学部薬理学科准教授。 彼ら。 セチェノフ博士
成人人口の感染率は非常に高く、世界人口の約2/3です。 の細菌汚染の程度 先進国ヨーロッパは15〜20％、アジアとアフリカでは90％以上です。 ロシアでは、感染者の数は平均して60〜70％ですが、シベリアではこの数字はさらに高く、90％です。
高レベルの感染にもかかわらず、消化性潰瘍は症例のわずか15％で現れます。 そのキャリアの多くはそれについて知りません。 外見上の症状はありません。 ヘリコバクター属のすべての菌株が病原性であるわけではなく、2つだけが病気の発症に関連しています。 ほとんどの場合、細菌は病気の悪化中に検出されます。 消化性潰瘍疾患では、グラム陰性スパイラルべん毛菌ヘリコバクターピロリ（H. pylori）がほぼすべての患者に見られます。 胃の幽門部と十二指腸の粘膜に見られる微生物は、慢性幽門洞胃炎、胃十二指腸炎、潰瘍性大腸炎の発症の多くの原因の1つと考えられています。 微生物は、未変化の胃粘膜に4％の症例、胃炎が90〜94％、十二指腸潰瘍が70〜100％、胃潰瘍の患者に100％の症例で見られます。
未確認の小さな湾曲した（S字型）細菌は、オーストラリアの科学者バリーマーシャルとロビンウォレンによって1983年に分離されました。 彼らは1984年に発見を発表し、細菌と活動性の慢性幽門洞胃炎との関連を証明しました。この発見に対して2005年にのみ、ノーベル医学生理学賞を受賞しました。
ヘリコバクターピロリは、微好気性、グラム陰性、カタラーゼおよびオキシダーゼ陽性の微生物です。 微生物細胞の一端には、4〜5本のべん毛があり、厚い粘液の層を急速に前進させます。 バクテリアは、胃の内壁を損傷する溶菌酵素と老廃物を分泌します。 細菌は、粘膜にコロニーを形成することを可能にする、攻撃的な環境に存在するための多くの適応メカニズムを持っています。 微生物は主に保護粘液の層の下と胃腺の細胞の間に局在しています。 バクテリアは酵素（ウレアーゼ、カタラーゼ、リパーゼ、ムシナーゼ、ホスホリパーゼA2）の高い活性を持っています。 活性酵素は、この細菌に対する食細胞の破壊作用を防ぎます。これは、細菌が生き残れない条件下で、胃の酸性環境で生存し続ける能力を説明しています。 絶対的な基質特異性を持つ酵素であるウレアーゼは、尿素の二酸化炭素とアンモニアへの加水分解を触媒します。 結果として生じるアンモニア雲は微生物を取り囲み、保護バイオフィルムを作成します。 この酵素はバクテリアに6-7の範囲の快適なpHの局所的な維持を提供します。
粘膜領域がこれらの細菌の影響を受けると、局所的な免疫反応が形成されます。白血球が粘膜に侵入し、IL-8（炎症反応を引き起こすサイトカイン）の産生が増加し、好中球の数が増加します（細胞性病原体）が増加します。 局所的な炎症反応、浮腫、充血があります。 栄養が乱され、血小板の凝集が活性化され、粘膜の毛細血管に血栓が形成されます。 ムシナーゼおよび分泌毒素（細胞毒素、VacA外毒素、または空胞化毒素）は、保護粘膜層を損傷し、上皮細胞の急速な破壊を促進し、細胞外マトリックスに変性変化を引き起こします。 この細菌との長時間の接触は、胃粘膜の萎縮を引き起こし、将来的には悪性新生物を引き起こす可能性があります。 1994年、世界がん委員会は、H。pyloriが一次発がん物質であり、胃がんの最も危険な原因の1つであることを認識しました。
H. pylori菌は免疫原性ではなく、消化性潰瘍疾患の患者は永続的な免疫を発達させません。 ドイツの微生物学者は、細菌が1年に約60回変異することを示しているため、この病気は何年にもわたって頑固に再発する可能性があります。 悪条件下では、H。pyloriの生存と拡散の主な要因は、らせん状から円形または球形の球形への変化です。 この細菌の病原性（毒性）の全体を決定する要因には、べん毛の存在、移動速度（走化性）、細胞への付着（付着）、コロニー形成、免疫応答の抑制、および細菌による溶菌酵素と毒素。 高い移動性とその適応性は、この微生物の個々の菌株の毒性の程度を高めます。
以前は、酸関連疾患の主な原因は栄養失調、ストレス、酸性度の増加であると考えられていました。 この期間中、科学者の最も一般的な意見は、「酸なし-潰瘍なし」または「攻撃と防御の力の間の違反は損傷と潰瘍につながる」というものでした。
しかし、H。pylori菌の発見により、これらの仮定は疑問視されました。 幸いなことに、細菌は抗生物質（広域スペクトル）、コロイド状ビスマス製剤、およびニトロイミダゾール誘導体に非常に敏感であることが判明しました。 胃潰瘍および十二指腸潰瘍の領域でH.ピロリ菌を死に至らしめる手段は、抗ヘリコバクターピロリと呼ばれます。 この病原体が消化性潰瘍で検出された場合、殺菌効果のある薬が処方されます。 根絶は抗原虫薬の助けを借りて行われます：メトロニダゾール（トリコポルム、フラジル）、チニダゾール。 胃保護キレート剤が使用されます-ビスマストリポタシウムジシトレート（de-nol、ventrisol）。 ペニシリンシリーズ（アンピシリン、アモキシシリン）、テトラサイクリンシリーズ（ドキシサイクリン）およびマクロライド（クラリスロマイシン、ロキシスロマイシン、アジスロマイシン）の抗生物質が使用されます。 1951年、J。Allendeは、ペニシリンによる胃潰瘍の治療の成功の結果を発表しました。 B.J.マーシャルは潰瘍にビスマストリプル療法を最初に使用し、病気の再発の停止を観察しました。
消化性潰瘍の悪化の期間中、コースの段階に応じて、2、3、または4成分療法（4成分療法）の標準的な治療レジメンが処方されます。 原則として、治療には、抗分泌薬に加えて、化学療法剤、胃保護剤、およびコロイド状ビスマス製剤が含まれます。 集中治療は、安定した寛解が達成され、患者が1。5〜2年間再発しなくなるまで実施されます。 必要に応じて、予防的な再発防止療法を実施してください。
現代のH.pylori除菌レジメンに含まれる主な薬剤は、二クエン酸ビスマストリポタシウム、メトロニダゾール、アモキシシリン、クラリスロマイシンです。
ビスマストリポタシウムジシトレート（De-nol、Ventrisol）は、H。pyloriに対して殺菌活性を持つ抗潰瘍薬です。 この薬は収斂性、吸着性、包み込み、抗炎症、胃保護作用があります。 胃の酸性環境では、不溶性のオキシ塩化ビスマスとクエン酸塩を形成します。 二クエン酸塩と水酸化ビスマスの組み合わせは、さまざまな構造とサイズの分子複合体を形成し、水溶液からコロイドへの転移を引き起こします。 コロイド状の薬剤は、胃粘液に効果的に浸透するため、薬剤は胃小窩の奥深くまで浸透し、上皮細胞によっても捕捉され、他の抗菌剤が届かない細菌を破壊することができます。 。
二クエン酸トリポタシウムビスマスの抗ヘリコバクター効果は、次のように現れます。a）H.pyloriの上皮細胞への付着を減らす。 b）酵素の作用を弱める-ウレアーゼ、カタラーゼ、リパーゼ; c）微生物細胞タンパク質の凝固; d）細菌壁およびペリプラズム空間における沈着複合体の形成; e）細菌壁の破壊。 薬は実際には消化管から吸収されず、主に消化管から排泄され、硫化ビスマスの形成により舌が暗くなり、便が黒くなります。 症例の40％における抗ヘリコバクター療法の副作用は、ビスマス製剤の使用に関連しています。 長期間使用すると、中枢神経系にビスマスが蓄積することに伴う副作用（脳症）が発生します。 薬物ビスマスの使用を継続することを拒否すると、4％の症例で副作用が認められます。
メトロニダゾール（Trichopolum、Flagyl）-ニトロイミダゾールの誘導体である抗原虫薬は、H。pyloriに対して有効です。 組織や体液に浸透し、治療濃度を提供します。 それは、酵素系がニトロ基を回復することができる微生物に対してのみ選択的な殺菌効果を持っています。 微生物の内部に浸透し、組織の呼吸を抑制し、DNA複製を妨害し、タンパク質合成を阻害して、微生物細胞を死に至らしめます。 ニトロイミダゾール誘導体（メトロニダゾールまたはチニダゾール）をプロトンポンプ阻害剤およびクラリスロマイシンと組み合わせて服用する最も効果的なコース。
メトロニダゾールはゆっくりと体外に排泄され、半減期は6〜10時間で、注射を繰り返すと蓄積します。 尿の濃い染み、口の中の金属味（25％）、過敏症（2.7％）、頭痛（10％）などを引き起こします。最近、メトロニダゾールに耐性のあるH.pylori耐性菌株の数が22からしたがって、73％がこの薬を治療計画から除外するか、他の薬、たとえばニトロフランのグループ（フラゾリドン、ニフラテル、マクミロール）に置き換えようとします。
アモキシシリン-ペニシリンシリーズの抗生物質で、H。ピロリに対して中程度の活性があります。 細胞壁の合成に違反し、微生物細胞の微生物の活発な繁殖中に溶解を引き起こします。 これは、消化性潰瘍の治療のための2成分、3成分、および4成分のスキームの一部です。 バイオアベイラビリティは70-80％、可溶性レックフォーム-最大90％です。 組織内で治療濃度に達します。 薬を使用するとき、あるかもしれません アレルギー反応または抗生物質療法の影響を受けにくい耐性菌を開発する。
クラリスロマイシンは14員の半合成抗生物質であり、最も効果的で広く普及しているマクロライドであり、幅広い作用を示します。 経口摂取した場合、それはよく吸収され、組織中のその濃度は血清よりもはるかに高いです。 最大の蓄積は、胃腸粘膜でも観察されます。 薬剤は細胞（単球、マクロファージ、食細胞）によく浸透し、高い細胞内濃度を生み出します。 炎症の焦点に高濃度があるため、H。pyloriに関連する胃と十二指腸の病状に最適な薬剤です。 副作用はまれで、下痢（2〜7％）、味覚の変化（3％）、過敏反応（1〜3％）などを引き起こします。
「Pylobact」の商品名での併用薬（クラリスロマイシン+オメプラゾール+チニダゾール）、 「ピロリド」（ラニチジン+クエン酸ビスマス）、ヘリコシン（アモキシシリン+メトロニダゾール）および 「ガストロスタット」（二置換クエン酸ビスマス+テトラサイクリン塩酸塩+メトロニダゾールのカリウム塩）は、患者の状態を大幅に改善し、再発の発症を防ぎます。 併用療法を使用する場合、併用薬の安全な使用、それらの忍容性および有効性を確保する必要があります。
抗ヘリコバクター薬を使用すると、悪心、嘔吐（20％）、下痢（10％）、偽膜性腸炎（1％）、めまい（2％）、口腔内の灼熱感、咽頭、カンジダ症などの望ましくない副作用が発生する可能性があります（15％）。 ただし、これらの症状はすべての患者に発生するわけではなく、わずかに顕著であるため、治療を中止する必要はありません。 根絶療法は、臨床症状の重症度と期間を軽減し、治療の有効性を高め、再発防止効果があり、胃粘膜の前癌性変化の発症を防ぎ、胃癌を発症するリスクを減らすことができます。
治療の効果がないことは、消化器病専門医によって処方された薬を服用するための規則の違反またはそれらに対する細菌耐性の発生に関連しています。
Catad_tema消化性潰瘍疾患-記事
抗ヘリコバクター療法の不可欠な成分としてのクラリスロマイシン
雑誌に掲載：PHARMATEKA No. 6-2009、p。 22-29 I.V. マエフ、A.A。 サムソノフ、N.N。 ゴルベフ
MGMSU、モスクワ
この記事は、ヘリコバクターピロリ感染症の治療のための最新の計画と、それらにおけるクラリスロマイシンの位置についての考察に専念しています。 国際コンセンサスマーストリヒトの最新の推奨事項が与えられます議論 可能な方法抗生物質に対するヘリコバクターピロリ耐性の増殖に関連する主な問題の解決策。 その開発の主な理由が述べられています。 新しい治療レジメン、特にクラリスロマイシンを含む連続的な根絶レジメンの使用の見通し、および抗菌薬の品質に特に注意が払われています。 薬.
キーワード：ヘリコバクターピロリ、根絶、抗ヘリコバクター療法、クラリスロマイシン、微生物耐性、ジェネリック
ヘリコバクターピロリ感染の発見、胃と十二指腸の消化性潰瘍（PU）、活動性慢性幽門洞胃炎（タイプB）、萎縮性胃炎、非心臓癌、胃MALTリンパ腫の病因におけるその重要な役割の認識上部消化管（GIT）のリストされた一般的な病気の予防と治療への以前に確立されたアプローチを根本的に変えました。 以前に広く使用されていた細胞保護剤および抗分泌薬、主にプロトンポンプ阻害剤（PPI）に加えて、抗菌療法が前面に出てきました。
過去数十年にわたってヘリコバクター・ピロラスに注がれた大きな注意は、得られた臨床結果によって完全に正当化されてきました。 ピロリ菌感染症を診断および治療するための効果的な方法が体系的に開発され、広く実施されているヨーロッパ、北米、オーストラリアの国々では、ピロリ菌関連PUおよび慢性胃炎の発生率が大幅に減少しています。胃がんの有病率の低下傾向と同様に。
抗ヘリコバクター療法の適応と条件
今日まで、組成および治療期間が異なるかなりの数の抗ヘリコバクター療法レジメンが提案されており、その必須成分は抗生物質である。 ヘリコバクターピロリ感染の根絶が関連疾患の経過と予後に及ぼすプラスの効果は、これらの研究のメタアナリシスと国際コンセンサスのマーストリヒトI-IIIに反映されている、多数のランダム化臨床試験で証明されています。
ヘリコバクターピロリ感染症の診断と抗ヘリコバクター療法の主な適応症は次のとおりです。
1. PUおよび12十二指腸潰瘍：
2.胃がんの予防：
3.その他の適応症：
-非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）とアセチルサリチル酸の長期使用（ただし、NSAID関連の潰瘍を予防するには根絶療法では不十分です）。
-PPIの長期使用（たとえば、胃食道逆流症の患者）。
抗ヘリコバクター療法レジメンで使用される抗菌薬は、理想的には、あらゆるpH環境（酸性、中性、弱アルカリ性）での作用、安定性、および活性の範囲が制限されている必要があります。 重要なのは、胃の内腔または固有層からの血流のいずれかから抗菌特性を低下させることなく、抗生物質が粘液層に浸透する能力です。 抗菌薬の組み合わせは、H。pylori除菌の高効率を提供し、経済的に受け入れられ、深刻なものがないはずです。 副作用シンプルで、治療への高い順守を維持するために重要です。 スキーム内の相乗的相互作用を持つコンポーネントの組み合わせが最適です。
残念ながら、多くの理由により、H。ピロリ感染症の治療レジメンに含める抗生物質の選択が制限されています。 主な理由は次のとおりです。微生物の成長と生存に対する同じグループ内での薬剤の選択的効果、抗生物質耐性の存在、および治療の副作用。 インビトロでの薬物の作用機序と抗菌活性だけでなく、胃と十二指腸の攻撃的な環境におけるピロリ菌に対する抗生物質の実際の有効性も考慮することが重要です。これは、実験室のデータとは大きく異なる可能性があります。
ピロリ菌感染症の治療の原則
一般に、過去10年間、H。pylori感染症の治療の原則は大きく変わっていません。 第3マーストリヒト協定は、抗生物質とPPIおよびビスマス製剤との標準的な組み合わせの使用を推奨し、一次および二次治療レジメンを割り当てました。
治療は、クラリスロマイシンに基づく一次治療から始まります。
治療期間は7日から14日に延長することをお勧めします。これにより、7日間のレジメンと比較して根絶の効果が12％大幅に向上し、クラリスロマイシンに対する二次ヘリコバクターピロリ耐性の可能性が減少します。 私たちのデータによると、2週間の治療レジメンはH. pylori根絶の成功率を13.3％増加させることができます。 同時に、7日間のファーストライントリプル療法レジメンの有効性と費用効果が高品質の「ローカル」研究で証明された場合、後者は臨床診療で引き続き使用できます。
IIIマーストリヒト協定の勧告によれば、PPI、クラリスロマイシン、メトロニダゾールからなるレジメンを一次治療として使用することができます。 ただし、この組み合わせの指定は、H。pyloriの最も一般的な菌株の耐性が この地域メトロニダゾールは40％を超えません。 ロシアでは、メトロニダゾールが広く使用され、しばしば制御されていないため、残念ながらこのしきい値は克服されており、一次三重根絶スキームの一部としての使用は不適切です。
根絶の第一線の計画の一部である薬について言えば、クラリスロマイシンの主な特性を強調する必要があります。これにより、クラリスロマイシンは抗ヘリコバクターピロリ療法の不可欠な要素であり続けることができます。
抗ヘリコバクター療法レジメンにおけるクラリスロマイシン
クラリスロマイシン（Klacid）は、H。pyloriに対して高い活性を持つマクロライドグループの半合成抗生物質であり、このグループの他のすべての薬剤を上回っています。 したがって、根絶療法レジメンをアジスロマイシンおよびクラリスロマイシンと比較した研究では、後者の有効性がほぼ30％高いことが示されました。 この状況により、H。pylori感染症の治療に推奨される唯一のマクロライドになります。
クラリスロマイシンは親油性があり、胃液を含む組織や体液によく浸透し、そこで高濃度で安定した濃度を作り出します。 その作用は、リボソームの508サブユニットへの可逆的結合によるタンパク質合成の遮断に関連しており、静菌性です。 しかし、感染の焦点の濃度が最小発育阻止濃度の2〜4倍に達すると、殺菌効果もあり、抗ヘリコバクターピロリ療法における用量依存的効果を決定する可能性があります。 さらに、クラリスロマイシンは、炎症誘発性の産生を阻害し、抗炎症性サイトカインの合成を刺激するその能力のために、顕著な抗炎症活性を持っています。
クラリスロマイシンは胃の塩酸の影響に耐性があります。 経口摂取すると、消化管に急速に吸収されます（ピーク血漿濃度に達する速度は1.8〜2.8時間です）。 クラリスロマイシンのバイオアベイラビリティは52〜55％であり、500 mgを1日2回服用した場合の消失半減期は7〜8時間です。 薬物の生体内変化は、シトクロムP450の関与により肝臓で起こります。
クラリスロマイシンとアモキシシリンが微生物の分裂に対して効果的であるという事実を考えると、抗菌活性を確保するために 重要性 PPIとの組み合わせがあります。 さらに、抗分泌薬の助けを借りて胃のpHレベルを3以上に維持すると、クラリスロマイシンの分解が急激に抑制され（pH 1での胃液の半減期は1、pH 7〜205時間）、完全な根絶を提供しますH.ピロリの。
クラリスロマイシンの重要な特性は、オメプラゾールとの相乗作用であり、その間、これらの薬物の薬物動態学的相互作用は、シトクロムP450アイソザイムのレベルで実行されます。 クラリスロマイシンは酸の生成に影響を与えませんが、オメプラゾールと組み合わせて使用すると、PPI単独と比較して胃のアルカリ化の程度が大幅に増加します。 クラリスロマイシンとオメプラゾールの指定により、血中の後者の濃度とその半減期が増加します。 オメプラゾールと同時に服用した場合、クラリスロマイシンでも同様の薬物動態の変化が観察され、胃粘膜および胃粘液中のクラリスロマイシンの濃度が直線的に増加します。 クラリスロマイシンとパントプラゾール、ランソプラゾール、エソメプラゾールとの相乗効果も証明されています。
第一段階の抗ヘリコバクター療法が無効である場合（抗生物質と抗分泌薬の完全な中止から6週間後のヘリコバクターピロリ根絶の欠如）、二次抗ヘリコバクター療法の4成分スキームが7日間処方されます：
根絶計画でビスマスを使用すると、メトロニダゾールに対する幽門ヘリコバクターの耐性を克服することが可能になることに留意する必要があります。
ただし、この地域のクラリスロマイシンに対するH. pyloriの耐性が20％を超える場合、または患者がアモキシシリンまたはクラリスロマイシンに対して過敏症である場合は、標準的なビスマスベースの4剤レジメンが代替の第一選択療法として正当化されます。 同時に、3成分スキームと4成分スキームの効率はほぼ同じで、それぞれ85％と87％になります。 この治療オプションの不利な点は次のとおりです。患者にとって困難な4回の薬物療法、かなりの数の錠剤を服用する必要性、およびより多くの副作用。 この地域に高レベルのクラリスロマイシン耐性H.pylori菌株が存在する場合、ビスマスに基づく4剤レジメンの使用は3剤療法よりもはるかに効果的です。 かなり複雑な計画に従って多数の薬を服用すると、患者の治療への順守が大幅に低下することがよくあります。これは、抗ヘリコバクターピロリ療法が失敗する2番目に一般的な理由です。 この問題を解決するために、ビスマス製剤、テトラサイクリン、メトロニダゾールを1つのカプセルに含む複雑な薬剤を作成する試みが行われました。 米国およびヨーロッパで実施されたPPIと組み合わせた使用に関する臨床試験は、良好な結果を示しています。 10日間のコースでの根絶の割合は87.7-93.0％でした。 ロシアでは、これ 薬の組み合わせ残念ながら登録されていません。
抗生物質に対するH.ピロリ耐性
ヨーロッパでの多施設共同研究では、クラリスロマイシンに対するさまざまなレベルのH.pylori耐性が示されています。 北ヨーロッパでは、この抗生物質に対する耐性は5〜15％のレベルですが、南ヨーロッパの国では、この数値はすでに21〜28％です。 トルコでは、クラリスロマイシンへの耐性が症例の44〜48％で報告されています。 1999年から2003年の米国で。 クラリスロマイシン耐性ヘリコバクターピロリ菌株で汚染されたヘリコバクター関連疾患の患者数は10〜12％でしたが、アラスカではこの数字は31％のレベルでした。
同時に、ロシアでは、クラリスロマイシンに対する耐性の20％の閾値がまだ克服されていないため、クラリスロマイシンに基づく3剤併用療法を第一選択の根絶レジメンとして維持し、 H.ピロリに関連する疾患。
さらに、テトラサイクリン（500 mg 4回/日）またはフラゾリドン（200 mg 2回/日）と組み合わせた標準用量のPPIおよびアモキシシリン（1000 mg 2回/日）を含む3剤併用療法レジメンを根絶の第2選択として使用できます。日）。
一次および二次抗ヘリコバクターピロリ療法の使用がヘリコバクターピロリ根絶につながらない場合、根絶スキームで使用されるすべての抗生物質に対するヘリコバクターピロリの感受性を決定した後、さらなる患者管理戦術を選択する必要があります。
エビデンスに基づく医療の要件を満たす多数の研究に基づいて、上記で強調した標準的な推奨事項が存在するにもかかわらず、抗ヘリコバクターピロリ療法を実施するための新しい方法を積極的に模索しています。 これは主に、十分な原因による一次治療の有効性の低下によるものです。 急成長抗生物質に対するH.ピロリ耐性。 標準的な一次治療による根絶の失敗の約3分の1は、クラリスロマイシン耐性によるものです。
ヘリコバクターピロリの抗生物質に対する耐性は、常に異なる疾病分類のためのマクロライド抗生物質による以前の治療の結果である一次と二次に分けられます。 二次耐性は、根絶療法中に微生物が後天的に変異することによって引き起こされます。
クラリスロマイシンに対する耐性が発現する主な理由：
抗生物質に対するH.pyloriの感受性を決定する場合、クラリスロマイシンに対するこの細菌の耐性が臨床的に最も重要です。 ピロリックヘリコバクターのクラリスロマイシン耐性の形成メカニズムは、抗生物質の標的である細菌細胞のリボソームのコンフォメーション変化につながる変異の出現です。
抗生物質、特にクラリスロマイシンに対するH. pylori耐性を予防し、克服するための主な方法：
最近、耐性の発生につながる突然変異を検出するために、多くの分子診断法が提案されています。 最も有望なものの中で、ポリメラーゼ連鎖反応を使用して特定のリボソームDNA配列を決定する方法に注意する必要があります。これは、耐性を検出するだけでなく、糞便や生検の研究でヘリコバクテリア症を診断するための効果的な方法としても使用できます。胃粘膜。 同時に、IIIマーストリヒト協定は、H。pylori療法の2番目のラインが失敗した場合、またはこの集団におけるH. pylori株の有病率が20％を超える場合にのみ、クラリスロマイシン感受性試験の使用を推奨しています。
順次抗ヘリコバクター療法
根絶への最も有望なアプローチの1つは、いわゆるです。 イタリアで提案されている連続療法。その最も重要な成分はクラリスロマイシンです。 その作成の前提条件は、1990年代半ばに取得されたデータでした。 前世紀。 次に、最初のコースが失敗した後の二次抗ヘリコバクター療法の有効性は、PPIとアモキシシリンによる14日間の二重療法が一次治療として処方され、標準的な7日間の治療が二次治療として処方された場合よりも高いことが示されました。これらのスキームが逆の順序で適用された場合。
連続治療の予約における治療のコースは、2つの段階に分けられます。 最初の5日間で、患者は標準用量のPPIを1日2回、アモキシシリン（1000 mgを1日2回）、次の5日間はPPI、クラリスロマイシン（500 mg 2回）からなる3剤併用療法を受けます。 1日）およびチニダゾール（500mgを1日2回）。 イタリアとスペインで一連の研究が実施され、それぞれに少なくとも100人の患者が含まれていました。 連続療法による有望な結果は、成人と子供の両方で示されています。 治療の忍容性が良好な根絶のレベルは91-95％でした。 これらの研究は、クラリスロマイシンに対するH.pylori耐性が高い国で実施されたことを覚えておくことが重要です。
2747人の患者を対象とした10件のランダム化比較試験の結果を調べた最近のメタアナリシスからの興味深いデータ。 連続療法の有効性は、7日間および10日間の標準的なトリプルレジメンと比較されました。 抗生物質を順次変更した場合の根絶に成功する頻度は93.4％であり、標準的なレジメンの場合は76.9％でした。 連続治療による治療失敗のリスクの絶対的な減少は16％に達しました。 サブグループ分析は、根絶の失敗（喫煙、機能性消化不良）のリスクが高いグループでの連続治療のより高い有効性を示しました。
さらに、連続療法は、H。ピロリのクラリスロマイシン耐性株に対して有効であることが示されています。 抗ヘリコバクター療法の成功は、連続レジメンを使用している患者の89％で達成され、標準的な三重療法を受けている患者の44％でのみ達成されました。 このような高性能の本当の理由は完全には明らかではありません。 アモキシシリンを服用すると、上部消化管の粘膜の細菌汚染の程度が減少し、それによってクラリスロマイシンとチニダゾールの組み合わせの有効性が高まると考えられています。 アモキシシリンは、H。pylori細胞壁の合成を妨害することにより、その中の膜チャネルの出現を防ぎ、それを介して微生物細胞からのクラリスロマイシンの活発な排泄（流出）を行うことができる可能性もあります。
同時に、ロシアを含む他の国々では、連続療法の大規模な研究は行われていません。 この新しいH.pylori感染治療レジメンを、14日間の3剤併用療法レジメンおよびビスマスベースの4剤療法と比較した研究はまだありません。 抗ヘリコバクターピロリ療法のこの有望な変種の研究に関するさらなる研究は、明らかに、根絶の第一線および第二線のシステムにおける連続レジメンの正確な場所を確立することを可能にするでしょう。
2行目の根絶オプション
連続療法に加えて、 さまざまなオプション IIIマーストリヒトコンセンサスが推奨する古典的な4剤療法とは異なる2次治療。
現在まで、根絶に失敗した場合、さらなる行動のための3つの選択肢があります。
クラリスロマイシンが第一選択レジメンに含まれていた場合、第二段階では使用しないでください。 おそらく例外は、治療の連続レジメンである可能性があり、その最初の結果は、この抗生物質に対する耐性を克服する可能性を示している可能性があります。
「レスキュー」療法として、レボフロキサシン（250 mgを1日2回）、フラゾリドン（200 mgを1日2回）、またはリファブチン（150 mgを1日2回）の3つの10日間の治療レジメンの選択肢について説明します。 。
レボフロキサシンを含む最も研究された有望なスキームは、4成分療法と比較して、忍容性が高く、症例の81〜87％で根絶に成功します。 この場合、10日間のレジメンは7日間のレジメンよりも優れており、500mgの用量は1000mgと同じくらい効果的です。 レボフロキサシンに基づいてレジメンを変更する試みがなされています。 アモキシシリンをチニダゾールに置き換えた研究では、7日間のセカンドラインレジメンによる根絶率は84％でした。
フラゾリドンを含む2番目の根絶ラインはあまり研究されていませんが、他の「レスキュー」スキームと比較して低コストです。 さまざまな情報源によると、H。pyloriを使用した場合の根絶は、52〜85％の範囲です。
リファブチンレジメンは患者の74〜91％で有効ですが、リファブチンは三次治療の主力であるレボフロキサシンよりも著しく劣っており、多くの重篤な副作用を引き起こす可能性があります。 さらに、リファブチンは結核の治療に使用されており、私たちの国では、明らかな理由から、抗ヘリコバクター薬としての任命は非現実的です。
抗菌薬の品質の問題
ヘリコバクターピロリ耐性と治療への患者のアドヒアランスの低さに加えて、ヘリコバクターピロリ療法の失敗に寄与する可能性のある重要な要因は、根絶レジメンに含まれる薬剤の品質です。
現在、オリジナルの薬とそれらの複製されたコピー（ジェネリック）の比較に多くの注意が払われています。 元の薬は、初めて合成され、前臨床および臨床試験の全サイクルを通過した原薬であり、その有効成分は特許によって保護されています。 ジェネリックは 医薬品、他の製造会社による開発者のライセンスなしで製造された、同様の組成の元の医薬品との証明された同等性および治療上の互換性を特徴とする。 ジェネリック医薬品は、元の医薬品の特許が失効した後にリリースされる可能性があります。
同時に、オリジナルおよびジェネリックの薬理学的製剤の3つのタイプの同等性が区別されます：医薬品の同等性、薬物動態学的同等性、および臨床的治療的同等性。
医薬品の同等性-薬局方試験によって決定される、医薬品成分の定性的および定量的組成に関する薬物の同等性。 薬物の品質、その生物学的利用能を変化させ、時には毒性またはアレルギー反応を引き起こす可能性のある補助成分の組成に有意な偏差がないことも重要です。
薬物動態学的同等性（生物学的同等性）は、体液および組織の濃度測定（バイオアベイラビリティ）に基づいて、同じ用量および剤形で服用した場合の元の薬物およびジェネリックの吸収の速度と程度を決定することによって評価されます。 ただし、医薬品の同等性は、必ずしも薬物動態学的同等性を提供するわけではありません。 相対的バイオアベイラビリティは、血流に到達する薬物の相対量（吸収率）とこのプロセスが発生する速度（吸収率）です。 薬物と同じ生物学的利用能を提供する場合、薬物は生物学的に同等です。 ただし、ジェネリック医薬品のバイオアベイラビリティは、多くの場合、元の薬剤のバイオアベイラビリティとは大幅に異なる可能性があります（最大20％）。
臨床比較研究の後に決定される、元の薬とジェネリックの治療上の同等性もそれほど重要ではありません。 元の薬の有効性と安全性に関するデータをそのジェネリック医薬品に完全に転送することはできません。
特に重要なのは、抗生物質療法、特にH.pylori感染の根絶を行う際の元の薬またはジェネリック薬の選択です。 薬剤の抗菌活性が低いと、治療の臨床効果が低下し、耐性菌の有病率が上昇する可能性があります。 この点で、この研究は興味深いものであり、元のクラリスロマイシン（Klacida、アボットラボラトリーズ、米国）とヨーロッパの18か国からの65のジェネリック医薬品の品質の比較研究の結果を示しています。 ラテンアメリカ、アジア、アフリカ、太平洋。 ヨーロッパのメーカーを含むサンプルの9％で、クラリスロマイシンの含有量は、元の薬剤を開発した会社の基準を満たしていませんでした（パッケージに示されている用量の95〜105％）。 この場合のクラリスロマイシンは明らかに用量依存的な有効性を持っているので、これは根絶中に特に重要です。 この実験で研究された50のジェネリック医薬品のうち、34％は、元の薬剤と比較して、溶解時に活性クラリスロマイシンの放出速度が低いことを示しました。 しかし、それらのほとんどは、この抗生物質についてアボットラボラトリーズによって確立された溶解度基準（30分で薬物の80％）を満たしていました。 ジェネリック医薬品のかなりの数（19％）が、アボットが推奨する3％の異物制限を超えました。 同時に、薬物の30％がジオキシメチルエリスロマイシンAの0.8％の制限を超えました。
かなりの数のジェネリック医薬品は、一般に、invitroで元のクラリスロマイシンと同等ではありません。 同時に、比較臨床試験を実施する際には、これらのデータの実際的な重要性を明らかにする必要があります。
WHOによると、最も頻繁に偽造された医薬品のグループである偽造された抗菌薬を患者が入手して使用する可能性を忘れてはなりません。 特に、アモキシシリンは改ざんの頻度で世界一にランクされています。 そのような「薬剤」の使用の結果は、抗ヘリコバクター療法の失敗、治療の結果における患者の失望、および抗生物質耐性の形成だけでなく、深刻な合併症の発症でもあります。
結論
したがって、その有効性と安全性のために、クラリスロマイシン（Klacid）は、ロシアにおける一次抗ヘリコバクター療法の不可欠な部分であり続けています。 一次および二次根絶スキームの両方でのクラリスロマイシンの使用の幅広い見通しは、連続治療レジメンのさらなる開発と実施に関連しており、明らかに、この抗生物質に対するヘリコバクターピロリ耐性を克服し、抗生物質耐性の高い地域でも治療の有効性。 文学
1. Belousov Yu.B. ジェネリック-神話と現実。 対処法。 2003.No.7-8。 pp。4-9。
2. Dekhnich N.N.、Kozlov S.N. クラリスロマイシン（クラシッド）-ヘリコバクターピロリ感染の根絶における役割//ファーマテカ。 2007. No. 13.S.1-6。
3.ザハロワN.V. 複合ヘリコバクターピロリ根絶スキーム//RussianJournal of Gastroenterology、Hepatology、Coloproctology。 2006. No. 3.S.45-51。
4.カリーニンA.V. 抗生物質に対するヘリコバクターピロリ耐性とそれを克服する方法。 根絶療法の現代的な計画におけるDe-Nolの位置//治療アーカイブ。 2001. No. 8.S.73-75。
5. Kudryavtseva L.V. ヘリコバクターピロリの生物学的特性//臨床医学の年鑑。 2006.T.XIV。 pp.39-46。
6. Maev I.V.、Samsonov A.A.、Golubev N.N. 十二指腸潰瘍の根絶療法の7日間および14日間のスキームでのクラリスロマイシンの使用経験//主治医。 2007. No.6.S.88-89。
7. Ivashkin V.T.、Lapina T.L. 消化器系の病気の合理的な薬物療法：Ruk。 開業医のために/一般の下で。 ed。 V.T. Ivashkin。 M .: Litterra、2003年。1046ページ。
8. Rachina S.A.、Strachunsky L.S.、Kozlov R.S. クラリスロマイシン：21世紀に臨床使用の可能性はありますか？ //ウェッジ。 微生物。 抗菌剤 化学療法士。 2005. No. 4.S.369-392。
9. Ushakova E.A. 医薬品の改ざんの問題：抗菌剤に焦点を当てる//臨床微生物学と抗菌化学。 2005. No.2.S.167-173。
10. Borody TJ、Pang G、Wettstein AR、他。 耐性ヘリコバクターピロリ感染症に対するリファブチン含有「救済療法」の有効性と安全性。 Aliment Pharmacol Ther 2006; 23：481-88。
11. Bruce MG、Bruden PL、McMahon BJ、他。 アラスカ先住民から分離されたヘリコバクターピロリの抗菌薬耐性に関するアラスカ歩哨サーベイランス、1999年から2003年。 ヘリコバクター2006;11（6）：581-88。
12. Calvet X、Garcia N、Lopez T、他。 ヘリコバクターピロリ感染症を治療するためのプロトンポンプ阻害剤、クラリスロマイシン、メトロニダゾールまたはアモキシシリンのいずれかによる短期治療と長期治療のメタ分析。 Aliment Pharmacol Ther 2002; 14：603-09。
13. Chey WD、WongBCY。 ヘリコバクターピロリ感染症の管理に関する米国消化器病学ガイドライン。 Am J Gastroenterol 2007; 102：1808-25。
14. De Francesco V、Margiotta M、Zullo A、他。 イタリアの15年間にわたるヘリコバクターピロリ菌株における一次クラリスロマイシン耐性の有病率。 J Antimicrob Chemother 2007; 59（4）：783-85。
15. De Francesco V、Della Valle N、StoppinoVなど。 非潰瘍性消化不良患者におけるヘリコバクターピロリの連続治療の有効性と薬剤費。 Aliment Pharmacol Ther 2004; 19：993-98。
16. De Francesco V、Zullo A、Hassan C、et al。ヘリコバクターピロリの3剤併用療法の延長は、順次スキームの治療結果に到達することを可能にしません：前向き無作為化試験。 Dig Liver Dis 2004; 36：322-26。
17. Delgado J、Bujanda L、Gisbert P、他。 臨床診療におけるヘリコバクターピロリ根絶のための10日間の連続治療の有効性。 Gastroenterol 2007; 132：A-112。
18. Dzierzanowska-Fangrat K、Rozynek、Celinska-Cedro D、他 ポーランドにおけるヘリコバクターピロリの抗菌薬耐性：多施設共同研究。 Antimicrob Agents 2005; 26（3）：230A。
19. Fischbach LA、van Zanten S、Dickason J.メタアナリシス：一次抗ヘリコバクターピロリ四重療法に関連する有効性、有害事象、および順守。 Aliment Pharmacol Ther 2004; 20：1071-82。
20 Focareta R、Forte G、Forte F、他。 10日間の連続治療は、ヘリコバクターピロリ感染を根絶するための第一選択の治療法と見なすことができますか？ Dig Liver Dis 2003; 35（Suppl。4）：S33。
21 Francavilla R、Lionetti E、Castellaneta SP、他 小児におけるヘリコバクターピロリ根絶のための10日間の連続治療の有効性の改善：無作為化試験。 Gastroenterol 2005; 129：1414-19。
22. Gene E、Calvert X、AzagraRなど。 al。 ヘリコバクターピロリ感染症を治療するための3剤療法と4剤療法：最新のメタアナリシス。 Aliment Pharmacol Ther 2003; 18：543-44。
23. Giannini EG、Bilardi C、Dulbecco P、他。 ヘリコバクターピロリ根絶のためのラベプラゾール、高用量レボフロキサシンおよびチニダゾールレスキュー治療による4日間および7日間の三重療法の研究。 Aliment Pharmacol Ther 2006; 23：281-87。
24. Gisbert JP、Gisbert JL、Marcos S、他 レボフロキサシンによる3次救済療法は、ヘリコバクターピロリ治療が2回失敗した後、リファブチン救済レジメンよりも効果的です。 Aliment Pharmacol Ther 2006; 24：1469-74。
25. Gisbert JP、Morena F.系統的レビューとメタアナリシス：ヘリコバクターピロリ治療失敗後のレボフロキサシンベースのレスキューレジメン。 Aliment Pharmacol Ther 2006; 23：35-44。
26. Gustavson LE、Kaiser JF、Edmonds AL、他。 定常状態での血漿および胃組織中のクラリスロマイシンの濃度に対するオメプラゾールのエドモンズ効果。 Antimicrob Agents Chemother 1995; 39：2078-83。
27. Hassan C、De Francesco V、Zullo A、他 十二指腸潰瘍患者におけるヘリコバクターピロリ根絶のための連続治療：薬物療法の費用の改善。 Aliment Pharmacol Ther 2003; 18：641-46。
28ヘリコバクターとがんの共同グループ。 胃がんとヘリコバクターピロリ：前向きコホート内にネストされた12件のケースコントロール研究の組み合わせ分析。 Gut 2001; 49：347-53。
29. Isakov V、Domareva I、Koudryavtseva L、他。 フラゾリドンベースのトリプル「レスキュー療法」対。 メトロニダゾールに耐性のヘリコバクターピロリ根絶のための4倍の救済療法。 Aliment Pharmacol Ther 2002; 16：793-98。
30.Jafri NS、Hornung CA、Howden CW メタアナリシス：治療を受けていない患者では、ヘリコバクターピロリ感染症の標準治療よりも連続治療の方が優れているようです。 Ann Intern Med 2008; 148：923-31。
31.LaineL.四重療法が第一線になる時が来ました。 Can J Gastroenterol 2003; 17（Suppl。B）：33B-5B。
32. Laine L、Hunt R、El-Zimaity H、etal。 十二指腸潰瘍患者におけるヘリコバクターピロリ根絶のためのオメプラゾール対オメプラゾール、アモキシシリン、およびクラリスロマイシンと一緒に与えられたビスマスビスカルシトレート、メトロニダゾール、およびテトラサイクリンの単一カプセルを使用するビスマスベースの四重療法：前向き、無作為化、多施設、北米試験。 Am J Gastroenterol 2003; 98：562-67。
33. Malfertheiner P、Megraud F、OMorain C、他。 ヘリコバクターピロリ感染の管理における現在の概念-マーストリヒトIIIコンセンサスレポート。 Gut 2007; 56：772-81。
34. Malfertheiner P、Megraud F、OMorain C、他。 ヘリコバクターピロリ感染の管理における現在の概念-マーストリヒト2-2000年のコンセンサスレポート。 Aliment Pharmacol Ther 2002; 16：167-80。
35. Megraud F. H pylori抗生物質耐性：有病率、重要性、および検査の進歩。 Gut 2004; 53：1374-84。
36 Miehlke S、Hansky K、Schneider-Brachert W、他 メトロニダゾールとクラリスロマイシンの両方に耐性のあるヘリコバクターピロリのレスキュー治療のためのリファブチンベースの三重療法と高用量二重療法の無作為化試験。 Aliment Pharmacol Ther 2006; 24：395-403。
37ナイチンゲールCH。 18カ国からのジェネリッククラリスロマイシン製品の品質に関する調査。 Clin Drug Invest 2005; 25：135-52。
38 OMorain C、Borody T、Farley A、他 ヘリコバクターピロリ根絶のための、オメプラゾールと一緒に投与されたビスマスビスカルシトレート、メトロニダゾール、およびテトラサイクリンのシングルトリプルカプセルの国際的な多施設共同研究の有効性と安全性：国際的な多施設共同研究。 Aliment Pharmacol Ther 2003; 17：415-20。
39. Onder G、Aydin A、Akarca U、他。 トルコにおけるクラントロマイシンに対する高いヘリコバクターピロリ耐性率。 J Clin Gastroenterol 2007; 41：747-50。
40. Rinaldi V、Zullo A、Pugliano F、他。 ヘリコバクターピロリ根絶のための失敗した二重または三重療法の管理。 Aliment Pharmacol Ther 1997; 11：929-33。
41. Saad RJ、Schoenfeld P、Kim HM、他。 持続性ヘリコバクターピロリ感染症に対するレボフロキサシンベースの3剤併用療法とビスマスベースの4剤併用療法の比較：メタアナリシス。 Am J Gastroenterol 2006; 101：488-96。
42.斉藤M、安井古堀N、宇野T他 CYP2C19遺伝子型間のランソプラゾレ薬物動態に対するクラリスロマイシンの効果。 Br J Clin Pharmacol 2005; 59：302-09。
43 Schabereiter-Gurtner C、Hirschl AM、Dragosics B、他。 ヘリコバクターピロリ感染を検出するための新しいリアルタイムPCRアッセイと、便および生検標本の同時クラリスロマイシン感受性試験。 J Clin Microbiol 2004; 42：4512-18。
44. Sullivan B、Coyle W、Nemec R、他。 ヘリコバクターピロリ根絶のための三重療法レジメンにおけるアジスロマイシンとクラリスロマイシンの比較。 Am J Gastroenterol 2002; 97：2536-39。
45 Vaira D、Zullo A、Vakil N、etal。 ヘリコバクターピロリ根絶のための連続療法と標準的な3剤療法の比較：ランダム化試験。 Ann Intern Med 2007; 146：556-63。
46. WongWM、Wong BC、Lu H、etal。 標準的な三重療法によるヘリコバクターピロリ根絶の失敗後の1週間のオメプラゾール、フラゾリドンおよびアモキシシリン救済療法。 Aliment Pharmacol Ther 2002; 16：793-98。
47. Zullo A、Vaira D、Vakil N、他。 新しい連続処理によるヘリコバクターピロリの高い根絶率。 Aliment Pharmacol Ther 2003; 17：719-26。