Parler de la pertinence du problème des maladies acido-dépendantes, c'est répéter la vérité qui a déjà rempli la bouche. Tout le monde le sait, et pas seulement les gastro-entérologues. Plus de 40% des congés de maladie délivrés aux patients gastro-entérologiques concernent des maladies acido-dépendantes telles que le reflux gastro-œsophagien, la gastrite chronique et l'ulcère peptique de l'estomac et du duodénum. Chaque année, les complications de l'ulcère peptique causent des milliards de dollars de pertes, causent des dommages irréparables à la santé, deviennent la cause d'invalidité et de décès. Compte tenu de l'ampleur du problème et des pertes économiques associées aux maladies acido-dépendantes, ainsi que de la dépendance du pronostic à l'exactitude des tactiques de traitement choisies, il est urgent de se conformer aux principes de référence pour le traitement de cette pathologie redoutable.

Nous avons écrit à plusieurs reprises des articles sur les bases de la thérapie pour les maladies liées à l'acide - la thérapie avec des inhibiteurs de la pompe à protons, qui sont actuellement le "gold standard" pour le traitement des maladies liées à l'acide. Cependant, pour la thérapie d'éradication de H. pylori, l'utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons n'est qu'une des conditions nécessaires, et le succès de ce schéma est largement déterminé par le choix d'un agent antibactérien.

Par quoi se guider lors du choix d'un antibiotique pour le traitement anti-Helicobacter?

Les principaux agents anti-Helicobacter, en plus des inhibiteurs de la pompe à protons, comprennent les médicaments suivants :

Clarithromycine
- Amoxicilline
- Métronidazole, tinidazole
- Sels de bismuth

Les médicaments de réserve comprennent la Livofloxacine, la Rifabutine, la Furazolidone, les probiotiques.

La base de l'approche standardisée du traitement des ulcères peptiques Hp-positifs repose aujourd'hui sur les principes du Consensus IV de Maastricht fondé sur des preuves (2010) (Tableau 1).

Il convient de noter que l'allongement de la durée du traitement jusqu'à 10-14 jours augmente l'efficacité de l'éradication de 5% en moyenne, et la nomination de doses élevées (doubles) d'inhibiteurs de la pompe à protons permet 8% supplémentaires de l'efficacité de Éradication de H. pylori.

Selon le cas clinique, les schémas thérapeutiques suivants peuvent être utilisés pour l'éradication (tableau 2).

Tableau 2. Schémas thérapeutiques recommandés pour l'éradication de l'infection à Helicobacter pylori

Ainsi, comme on peut le voir sur les schémas, le traitement antibactérien repose sur deux agents antibactériens - l'amoxicilline et la clarithromycine. Ce sont ces deux agents antibactériens qui déterminent haute efficacité contre les micro-organismes qui sont en phase de division. Leur utilisation combinée avec des inhibiteurs de la pompe à protons augmente leur effet antibactérien inhérent en raison de la synergie. Le maintien du niveau de pH dans l'estomac au-dessus de 3,0 à l'aide de médicaments antisécrétoires inhibe fortement la dégradation de la clarithromycine (la demi-vie dans le suc gastrique à pH 1,0 est de 1 heure et de 7,0 à 205 heures), assurant une éradication complète de Helicibacter pilory . Au cours des 20 dernières années, la combinaison d'amoxicilline et de clarithromycine est restée stable dans les principaux schémas de traitement d'éradication, ce qui est associé aux particularités de la pharmacocinétique et de la pharmacodynamique de ces médicaments. Ainsi, l'amoxicilline se caractérise par un large spectre d'activité antimicrobienne, niveau faible résistance, bonne absorption dans le tractus gastro-intestinal, haute biodisponibilité et résistance aux acides. Le blocage des protéines de liaison à la pénicilline par l'amoxicilline entraîne l'arrêt de la croissance et la mort de la cellule microbienne.

La clarithromycine appartient au groupe des macrolides semi-synthétiques et, en termes d'efficacité contre Helicobacter pylori, dépasse toutes les autres substances actives de ce groupe. La clarithromycine présente un effet bactériostatique en bloquant les systèmes protéiques de la cellule microbienne. Cependant, lorsqu'elle atteint une concentration 2 à 3 fois supérieure à la concentration minimale inhibitrice (CMI), la clarithromycine a un effet bactéricide. En raison de la lyophilisation, la clarithromycine est capable de pénétrer dans les cellules et de s'accumuler à des concentrations élevées dans la membrane muqueuse de l'estomac et du duodénum, ​​ce qui est d'une grande importance dans l'éradication d'Helicobacter pylori. Il est également impossible de ne pas rappeler l'effet positif de l'assainissement inhérent à la clarithromycine. Ainsi, un large spectre d'activité de cet antibiotique vis-à-vis des bactéries gram-positives et gram-négatives permet d'éliminer les pathogènes pathogènes et opportunistes de la cavité. tube digestif, dont la colonisation est observée dans les conditions de maladies associées à Helicobacter. De plus, la clarithromycine a sa propre activité anti-inflammatoire, qui est due à l'inhibition de la production de cytokines pro-inflammatoires et à la stimulation de la synthèse de facteurs humoraux anti-inflammatoires. Cependant, la qualité la plus importante de la clarithromycine est sa capacité à détruire la matrice du biofilm (99 % des micro-organismes, dont Helicobacter pylori, n'existent pas en tant que micro-organismes individuels, mais dans le cadre de communautés organisées de manière complexe - les biofilms, qui sont une collection de micro-organismes bactériens cellules qui sont entourées d'une matrice extracellulaire, qui a une nature polysaccharidique). La matrice remplit une fonction protectrice et est souvent à l'origine de la résistance des micro-organismes à l'action des antibiotiques (la résistance des bactéries dans la composition d'un biofilm augmente de 10 à 1000 fois).

Les données épidémiologiques dont disposent actuellement les scientifiques indiquent qu'en Ukraine, le niveau moyen de résistance au métronidazole est de l'ordre de 35 à 40%, la résistance à la clarithromycine - 3,5 à 4,8%. Sur la base de ce fait, l'utilisation de l'AChT en première intention dans tout régime de trithérapie comprenant des nitromidazoles (métronidazole ou ornidazole) doit être considérée comme inappropriée. L'antibiotique de base dans tous les cas doit être la clarithromycine.

Une attention particulière des experts internationaux est accordée à l'éradication de l'infection à Helicobacter pylori en raison du fait que Helicobacter pylori est l'un des facteurs cancérigènes qui augmente le risque de cancer gastrique de 21 fois par rapport aux individus non infectés. Le traitement de cette infection selon les dispositions acceptées de Maastricht IV est une méthode d'éradication des agents pathogènes très efficace, facile à utiliser et abordable et permet en même temps de prévenir le développement d'un cancer gastrique non cardiaque. Les dispositions du dernier Consensus notent que la stratégie de dépistage primaire et de traitement préventif (screen&treat) doit être appliquée dans les populations à forte prévalence de cancer gastrique (en Ukraine, cette pathologie se classe au deuxième rang des causes oncologiques de décès) et dans les populations à haut risque. populations. Ainsi, l'opportunité de mener une thérapie d'éradication parmi différents groupes de patients ne fait aucun doute.

Les principales méthodes de surveillance du succès de la thérapie d'éradication effectuée sont le test à l'urée 13 C ou la PAT monoclonale, mais elle doit être effectuée au plus tôt 4 semaines après la fin de la thérapie anti-Helicobacter pylori.

Selon les publications examinées travaux scientifiques dédiée au traitement des maladies acido-dépendantes, l'association IPP-clarithromycine-amoxicilline dans les conditions modernes est la référence pour le traitement d'éradication et présente un haut niveau d'élimination de l'agent pathogène - dans 84 à 96% des cas.

Compte tenu du grand danger d'infection par Helicobacter pylori, la gamme d'indications pour l'éradication de cette infection a été considérablement élargie et est aujourd'hui la liste suivante de conditions et conditions pathologiques:

- Ulcères duodénaux
- ulcères d'estomac
- Gastrite atrophique
- MALT-lymphome de l'estomac
- Dyspepsie fonctionnelle
- Dyspepsie indéterminée (dans les régions avec prévalence de Hp dans la population> 10%)
- Résection endoscopique due à un cancer gastrique précoce
- Utilisation à long terme d'AINS (avant le rendez-vous)
- Patients présentant des saignements gastro-intestinaux qui ont pris de l'aspirine pendant une longue période
- Parents au premier degré atteints d'un cancer de l'estomac
- Anémie ferriprive inexpliquée
- Purpura thrombocytopénique idiopathique
- Le désir du patient (après avoir discuté des risques et des bénéfices de l'éradication)

Helicobacter pylori est une bactérie nocive qui, en se développant, provoque des lésions de l'estomac et du duodénum 12. Elle "habite" dans le tractus gastro-intestinal pylorique, ce qui explique son nom. Dans le processus de traitement, des comprimés Helicobacter pylori sont utilisés, dont l'utilisation doit être apprise à l'avance.

Tout d'abord, il faut garder à l'esprit que la détection de cette bactérie nocive dans l'estomac n'est pas toujours le signe d'une maladie. Le mal ne sera infligé que sous la condition d'une immunité aggravée, qui peut s'accompagner du développement de gastrite, d'ulcères et d'autres affections plus graves. Un traitement efficace contre Helicobacter pylori élimine ces conséquences et permet même la normalisation du système digestif.

Les gastro-entérologues insistent sur le fait que le traitement de la bactérie Helicobacter pylori doit être effectué exclusivement avec des comprimés. Les explications à cela sont :

• seuls les médicaments permettent dans les plus brefs délais et le plus soigneusement possible de neutraliser l'acide produit par l'estomac ;
• la suppression de cette sécrétion est obtenue grâce à une régulation spécifique, à savoir hormonale et réceptrice ;
• l'utilisation d'antibiotiques d'Helicobacter restaure la surface muqueuse et les cellules épithéliales.

Dans le même temps, les comprimés ne sont pas toujours efficaces. Cela est dû au fait que la bactérie est capable de développer une immunité spécifique à un antibiotique particulier. C'est pourquoi les schémas thérapeutiques pour la thérapie anti-Helicobacter peuvent être conçus non pas pour une étape (c'est-à-dire un cycle complet), mais pour deux ou trois ou même plus. Compte tenu de cela, il est nécessaire de porter une attention particulière aux médicaments contre Helicobacter pylori.

Médicaments antibactériens à activité anti-Helicobacter

Le choix d'un type spécifique d'antibiotique est un processus complexe dans la lutte contre les bactéries. L'environnement gastrique pathologique est capable de désactiver certaines substances médicamenteuses. De plus, certains antibiotiques de Helicobacter pylori ne peuvent tout simplement pas se trouver dans les couches profondes du mucus, qui contiennent la plupart des composants bactériens. C'est pourquoi le choix des médicaments capables de faire face à un micro-organisme pathogène n'est pas si étendu.

Les plus populaires, selon les gastro-entérologues, sont de tels médicaments contre Helicobacter pylori, tels que:

• Amoxicilline (Flemoxin);
• Clarithromycine;
• Azithromycine;
• tétracycline;
• Lévofloxacine.

Régime de traitement antibiotique pour Helicobacter pylori avec De-nol

Je voudrais parler du schéma thérapeutique de Helicobacter pylori avec De-nol. Ce médicament anti-ulcéreux forme un film protecteur sur la surface problématique de l'estomac et du duodénum, ​​ce qui élimine l'impact des facteurs indésirables du contenu gastrique. Un autre avantage de De-nol est la stimulation de la formation de mucus protecteur et de composants qui minimisent le degré d'acidité du suc gastrique (bicarbonates). Cela contribue à la concentration dans la surface muqueuse problématique de facteurs qui assurent la croissance épidermique et cellulaire, c'est-à-dire la restauration du système digestif.

Vous pouvez tuer Helicobacter comme suit :

1. Une combinaison de De-nol, ainsi que de Furazolidone et d'Amoxicilline. Les médicaments sont utilisés à une certaine dose (cela dépend de l'âge du patient, des symptômes concomitants) deux fois en 24 heures, sept jours. Garantit un effet thérapeutique dans 71% des cas.
2. Combinaison de De-nol, Clarithromycine et Amoxicilline. Il est nécessaire d'utiliser cette combinaison deux fois par jour pendant sept jours. Selon les experts, l'effet est atteint dans 93% des cas.

Cependant, ce sont loin d'être tous les agents anti-Helicobacter qui peuvent et doivent être utilisés selon certains schémas.

Application Macmirror

Macmirror (Nifuratel) est un antibiotique de la catégorie des dérivés du nitrofurane. Ce médicament se caractérise à la fois par un effet bactériostatique (inhibe la propagation des micro-organismes) et bactéricide (inhibe les réactions chimiques spécifiques des microbes).

Traditionnellement, Macmirror est pris dans le cadre d'un schéma thérapeutique d'éradication de deuxième ligne. On entend par là une intervention après la première tentative infructueuse de se débarrasser de la pathologie. Contrairement aux agents classiques, par exemple le métrodinazole, Macmirror a un degré d'efficacité plus élevé, car les bactéries n'y ont pas encore développé de résistance.

Parlant de la façon de prendre ce médicament pour Helicobacter, ils font attention au fait que les études cliniques démontrent un haut degré d'efficacité et une toxicité minimale du nom dans le traitement de Helicobacter pylori avec un schéma à 4 composants. L'algorithme est le suivant: un inhibiteur de la pompe à protons, un médicament à base de bismuth, ainsi que de l'amoxicilline et du Macmirror sont utilisés simultanément. Tous sont utilisés simultanément, mais pas toujours au cours d'une même session.

La condition principale est leur application selon un calendrier précis pendant 24 heures à intervalles.

Ce qui est utilisé dans le cadre d'un régime de traitement à plusieurs composants

Il peut être très difficile de choisir un schéma spécifique pour lutter contre Helicobacter pylori. Par conséquent, les experts ont recours à diverses combinaisons d'antibiotiques, ce qui leur permet de faire face aux bactéries aussi soigneusement que possible. Par exemple, les comprimés Helicobacter peuvent être utilisés comme suit :

• la première ligne de défense peut être l'oméprazole ou l'omez et des médicaments similaires utilisés conjointement avec l'amoxicilline et la clarithromycine ;
• la durée du cours dépend de la contamination bactérienne;
• un régime à quatre médicaments pourrait ressembler à ceci : formulations de bismuth, tétracycline, métronidazole et inhibiteurs de la pompe à protons.

Compte tenu de la variabilité des schémas et des cours possibles, il est important d'être constamment sous la supervision d'un spécialiste du processus de lutte contre Helicobacter pylori. Cela évitera le développement de complications et de conséquences critiques.

Comment préserver la microflore et protéger le foie des pilules

Les antibiotiques pour la gastrite avec Helicobacter, bien sûr, vous permettent de faire face à la bactérie, mais ne vous permettent pas toujours de sauver la microflore ou, de plus, de protéger le foie. À cet égard, il est nécessaire de prendre soin de la soi-disant thérapie probiotique. Dans le cadre d'un tel traitement, le médicament Bifiform, Linex, ainsi que certains hépatoprotecteurs sont utilisés.

Ces noms sont prescrits à la dose minimale - de un à deux comprimés par jour. Dans ce cas, le spécialiste prend en compte le degré d'activité du suc gastrique, l'âge du patient, l'état général du système digestif après un traitement antibiotique. En moyenne, le cours de récupération dure à partir de 10 jours, mais peut atteindre 14 jours. Après la fin de la période spécifiée, des diagnostics sont effectués pour déterminer le fonctionnement du système digestif, du foie et la présence de bactéries dans celui-ci.

Malgré la prescription prophylactique d'un traitement probiotique, celui-ci ne peut pas non plus durer plus de deux à trois semaines. C'est pourquoi il est déconseillé de se soigner soi-même et, dès les premiers symptômes désagréables, de contacter un gastro-entérologue.

Marina Pozdeeva sur les principes et les schémas de la thérapie anti-Helicobacter

La colonisation d'Helicobacter pylori à la surface et dans les plis de la muqueuse gastrique complique grandement l'antibiothérapie. Un schéma thérapeutique réussi repose sur une combinaison de médicaments qui préviennent l'émergence de résistances et rattrapent la bactérie dans différentes parties de l'estomac. La thérapie doit garantir que même une petite population de micro-organismes ne reste pas viable.

La thérapie d'éradication de Helicobacter pylori comprend un complexe de plusieurs médicaments. Une erreur courante, qui conduit souvent à des résultats imprévisibles, est le remplacement même d'un médicament bien étudié du régime standard par un autre médicament du même groupe.

Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

La thérapie IPP s'est avérée efficace dans diverses études cliniques. Bien que les IPP in vitro aient un effet antibactérien direct sur H. pylori, ils ne jouent pas un rôle important dans l'éradication de l'infection.

Le mécanisme de la synergie des IPP lorsqu'ils sont combinés avec des antimicrobiens, qui augmente l'efficacité clinique du traitement d'éradication, n'a pas été entièrement établi. On suppose que les médicaments antisécrétoires du groupe des IPP peuvent augmenter la concentration d'agents antimicrobiens, en particulier le métronidazole et la clarithromycine, dans la lumière gastrique. Les IPP réduisent le volume de suc gastrique, à la suite de quoi la lixiviation des antibiotiques de la surface de la muqueuse diminue et la concentration augmente en conséquence. De plus, la réduction du volume d'acide chlorhydrique maintient la stabilité des antimicrobiens.

Préparations de bismuth

Le bismuth a été l'un des premiers médicaments à éradiquer H. pylori. Il existe des preuves que le bismuth a un effet bactéricide direct, bien que sa concentration minimale inhibitrice (MIC - la plus petite quantité d'un médicament qui inhibe la croissance de l'agent pathogène) contre H. pylori soit trop élevée. Comme les autres métaux lourds, comme le zinc et le nickel, les composés du bismuth réduisent l'activité de l'enzyme uréase, qui est impliquée dans cycle de la vie H. pylori. De plus, les préparations de bismuth ont une activité antimicrobienne locale, agissant directement sur la paroi cellulaire bactérienne et violant son intégrité.

Métronidazole

H. pylori est généralement très sensible au métronidazole, dont l'efficacité est indépendante du pH. Après utilisation orale ou par perfusion dans le suc gastrique, des concentrations élevées du médicament sont atteintes, ce qui permet d'obtenir un effet thérapeutique maximal. Le métronidazole est une prodrogue qui subit une activation par la nitroréductase bactérienne au cours du métabolisme. Le métronidazole provoque la perte de la structure hélicoïdale de l'ADN de H. pylori, provoquant la rupture de l'ADN et la mort de la bactérie.

NB ! Le résultat du traitement est considéré comme positif si les résultats du test pour H. pylori, effectué au plus tôt 4 semaines après le traitement, sont négatifs. Tester avant 4 semaines après le traitement d'éradication augmente considérablement le risque de résultats faussement négatifs. Il est préférable d'arrêter les IPP deux semaines avant le diagnostic.

Clarithromycine

La clarithromycine, un macrolide 14-mer, est un dérivé de l'érythromycine avec un spectre d'activité et des indications d'utilisation similaires. Cependant, contrairement à l'érythromycine, elle est plus résistante aux acides et a une demi-vie plus longue. Les résultats d'études prouvant que le schéma de triple thérapie d'éradication d'Helicobacter pylori utilisant la clarithromycine donne un résultat positif dans 90% des cas, ont conduit à l'utilisation généralisée de l'antibiotique.

À cet égard, une augmentation de la prévalence des souches de H. pylori résistantes à la clarithromycine a été enregistrée ces dernières années. Il n'y a aucune preuve que l'augmentation de la dose de clarithromycine résoudra le problème de la résistance aux antibiotiques du médicament.

Amoxicilline

Un antibiotique de la série des pénicillines, l'amoxicilline, à la fois structurellement et en termes de spectre d'activité est très proche de l'ampicilline. L'amoxicilline est stable en milieu acide. Le médicament inhibe la synthèse de la paroi cellulaire bactérienne, agit à la fois localement et systémiquement après absorption dans la circulation sanguine et pénétration ultérieure dans la lumière de l'estomac. H. pylori démontre une bonne sensibilité à l'amoxicilline in vitro, mais l'éradication de la bactérie nécessite une thérapie complexe.

Tétracyclines

Le point d'application des tétracyclines est le ribosome bactérien. L'antibiotique interrompt la biosynthèse des protéines et se lie spécifiquement à la sous-unité 30-S du ribosome, éliminant ainsi l'ajout d'acides aminés à la chaîne peptidique en croissance. La tétracycline s'est avérée efficace contre H. pylori in vitro et reste active à faible pH.

Indications pour le traitement d'éradication

Conformément aux principes adoptés à Maastricht en 2000 (le Maastricht 2–2000 Consensus Report), l'éradication de H. pylori est fortement recommandée :

• tous les patients atteints d'ulcère peptique ;
• patients atteints de lymphome du MALT de bas grade ;
• les personnes atteintes de gastrite atrophique;
• après résection pour cancer de l'estomac;
• parents de patients atteints de cancer gastrique du premier degré de parenté.

La nécessité d'un traitement d'éradication chez les patients atteints de dyspepsie fonctionnelle, de RGO, ainsi que chez ceux qui prennent des anti-inflammatoires non stéroïdiens depuis longtemps reste un sujet de discussion. Il n'y a aucune preuve que l'éradication de H. pylori chez ces patients affecte l'évolution de la maladie. Cependant, il est bien connu que les patients atteints de H. pylori atteints de dyspepsie non ulcéreuse et de gastrite à prédominance du corps ont un risque accru de développer un adénocarcinome gastrique. Ainsi, l'éradication de H. pylori doit également être recommandée chez les patients atteints de dyspepsie non ulcéreuse, en particulier si une gastrite prédominante est détectée sur l'histologie.

L'argument contre le traitement anti-Helicobacter chez les patients prenant des AINS est que le corps protège la muqueuse gastrique des effets néfastes des médicaments en augmentant l'activité de la cyclooxygénase et la synthèse des prostaglandines, et que les IPP réduisent la protection naturelle. Néanmoins, l'élimination de H. pylori avant la prise d'AINS réduit significativement le risque d'ulcère peptique lors du traitement ultérieur (une étude de scientifiques américains dirigée par Francis K. Chan, publiée dans The Lancet en 1997).

Thérapie d'éradication

Malgré l'utilisation de schémas thérapeutiques combinés, 10 à 20 % des patients infectés par H. pylori ne parviennent pas à éliminer l'agent pathogène. La meilleure stratégie est considérée comme la sélection du schéma thérapeutique le plus efficace, cependant, la possibilité d'utiliser deux ou même plusieurs schémas séquentiels ne doit pas être exclue en cas d'efficacité insuffisante de la thérapie de choix.

En cas d'échec de la première tentative d'éradication de H. pylori, il est recommandé de passer immédiatement au traitement de deuxième intention. L'ensemencement pour la sensibilité aux antibiotiques et le passage à des schémas thérapeutiques de secours ne sont indiqués que pour les patients chez qui le traitement de deuxième ligne ne conduit pas non plus à l'éradication de l'agent pathogène.

L'un des "régimes de secours" les plus efficaces est l'association d'un IPP, de rifabutine et d'amoxicilline (ou lévofloxacine 500 mg) pendant 7 jours. Une étude italienne dirigée par Fabrizio Perri et publiée dans Alimentary Pharmacology & Therapeutics en 2000 a confirmé que le régime à base de rifabutine est efficace contre les souches de H. pylori résistantes à la clarithromycine ou au métronidazole. Cependant, le prix élevé de la rifabutine limite son utilisation généralisée.

NB ! Pour éviter la formation d'une résistance simultanée au métronidazole et à la clarithromycine, ces médicaments ne sont jamais combinés dans un même schéma. L'efficacité de cette combinaison est très élevée, mais les patients qui ne répondent pas au traitement développent généralement une résistance aux deux médicaments à la fois (une étude de scientifiques allemands dirigée par Ulrich Peitz, publiée dans Alimentary Pharmacology & Therapeutics en 2002). Et une sélection plus poussée de la thérapie entraîne de sérieuses difficultés.

Les données de recherche confirment qu'un régime de sauvetage de 10 jours de rabéprazole, d'amoxicilline et de lévofloxacine est beaucoup plus efficace que le traitement d'éradication standard de deuxième intention (étude menée par des scientifiques italiens dirigée par Enrico C Nista, publiée dans Alimentary Pharmacology & Therapeutics l'année 2003).

Preferanskaïa Nina Germanovna
Professeur agrégé du département de pharmacologie de la faculté de pharmacie de la première université médicale d'État de Moscou. LEUR. Sechenov, Ph.D.

L'infection de la population adulte est assez élevée, environ 2/3 de la population mondiale. Le degré de contamination bactérienne dans pays développés L'Europe est de 15 à 20%, en Asie et en Afrique - plus de 90%. En Russie, le nombre de personnes infectées est en moyenne de 60 à 70%, en Sibérie, ce chiffre est plus élevé - 90%.

Malgré le niveau élevé d'infection, l'ulcère peptique ne se manifeste que dans 15% des cas. Beaucoup de ses transporteurs ne le savent pas, car. ils n'ont aucun symptôme extérieur. Toutes les souches du genre Helicobacter ne sont pas pathogènes et seules 2 sont liées à l'apparition de la maladie. Le plus souvent, les bactéries sont détectées lors d'une exacerbation de la maladie. Dans l'ulcère gastro-duodénal, la bactérie flagellaire spirale gram-négative Helicobacter pylori (H. pylori) est présente chez presque tous les patients. Le micro-organisme présent dans la membrane muqueuse de la partie pylorique de l'estomac et du duodénum est considéré comme l'une des nombreuses causes du développement de la gastrite antrale chronique, de la gastroduodénite et des formations ulcéreuses. Les micro-organismes sont retrouvés sur la muqueuse gastrique inchangée dans 4% des cas, avec une gastrite dans 90-94%, avec des ulcères duodénaux dans 70-100% et chez les patients atteints d'ulcère gastrique dans 100% des cas.

De petites bactéries incurvées (en forme de S) non identifiées ont été isolées en 1983 par les scientifiques australiens Barry Marshall et Robin Warren. Ils ont publié leur découverte en 1984, prouvant le lien entre les bactéries et la gastrite antrale chronique active, et ce n'est qu'en 2005 que pour cette découverte, ils ont reçu le prix Nobel de médecine et de physiologie.

Helicobacter pylori est un micro-organisme microaérophile, Gram négatif, catalase et oxydase positif. À une extrémité de la cellule microbienne, il y a 4 à 5 flagelles, qui assurent une progression rapide dans des couches de mucus épais. Les bactéries sécrètent des enzymes lytiques et des déchets qui endommagent la muqueuse de l'estomac. La bactérie possède un certain nombre de mécanismes d'adaptation à l'existence dans un environnement agressif, ce qui lui permet de coloniser la muqueuse. Les micro-organismes sont localisés principalement sous une couche de mucus protecteur et entre les cellules des glandes gastriques. La bactérie a une activité enzymatique élevée (uréase, catalase, lipase, mucinase, phospholipase A2). Des enzymes actives empêchent l'action destructrice des phagocytes sur cette bactérie, ce qui explique sa capacité à maintenir sa viabilité dans le milieu acide de l'estomac, dans des conditions où aucune bactérie ne peut survivre. Une enzyme avec une spécificité de substrat absolue, l'uréase, catalyse l'hydrolyse de l'urée en dioxyde de carbone et en ammoniac. Le nuage d'ammoniac qui en résulte entoure le micro-organisme et crée un biofilm protecteur. Cette enzyme fournit aux bactéries le maintien local d'un pH confortable dans la gamme de 6-7.

Lorsqu'une zone muqueuse est touchée par ces bactéries, une réaction immunitaire locale se forme : les leucocytes se précipitent pour infiltrer la muqueuse, la production d'IL-8 (une cytokine qui déclenche une réaction inflammatoire) augmente, et le nombre de neutrophiles (causant la mort des pathogènes cellulaires) augmente. Il y a une réaction inflammatoire locale, un œdème, une hyperémie. Le trophisme est perturbé, l'agrégation plaquettaire est activée et des caillots sanguins se forment dans les capillaires de la muqueuse. Les mucinases et les toxines sécrétées (cytotoxine, exotoxine VacA ou toxine vacuolatrice) endommagent la couche muqueuse protectrice, favorisent la destruction rapide des cellules épithéliales et provoquent des modifications dégénératives de la matrice extracellulaire. Un contact prolongé avec cette bactérie peut entraîner une atrophie de la muqueuse gastrique et, à l'avenir, des néoplasmes malins. En 1994, le Comité mondial sur le cancer a reconnu que H. pylori est un cancérigène de première ligne et l'une des causes les plus dangereuses de cancer de l'estomac.

La bactérie H. pylori n'est pas immunogène et les patients atteints d'ulcère peptique ne développent pas d'immunité permanente. Des microbiologistes allemands ont montré qu'une bactérie mute environ 60 fois par an, de sorte que la maladie peut réapparaître obstinément pendant de nombreuses années. Dans des conditions défavorables, le principal facteur de survie et de propagation de H. pylori est sa transformation d'une forme en spirale en une forme coccoïde ronde ou sphérique. Les facteurs qui déterminent l'ensemble des propriétés pathogènes de cette bactérie (virulence) comprennent : la présence de flagelles, la vitesse de déplacement (chimiotaxie), l'attachement aux cellules (adhésion), la colonisation, la suppression de la réponse immunitaire et la libération de enzymes lytiques et toxines par la bactérie. Une grande mobilité et son adaptabilité améliorent le degré de virulence des souches individuelles de ce micro-organisme.

Auparavant, on croyait que les principales causes des maladies liées à l'acidité étaient la malnutrition, le stress et hyperacidité. Pendant cette période, les opinions les plus courantes des scientifiques étaient que "pas d'acide - pas d'ulcère" ou "les violations entre les forces d'agression et de défense entraînent des dommages et des ulcères".

Cependant, avec la découverte de la bactérie H. pylori, ces postulats ont été remis en cause. Heureusement, la bactérie s'est révélée très sensible aux antibiotiques (large spectre), aux préparations de bismuth colloïdal et aux dérivés de nitroimidazole. Les moyens qui provoquent la mort des bactéries H. pylori dans le domaine des ulcères gastriques et duodénaux sont appelés anti-Helicobacter pylori. Si cet agent pathogène est détecté dans l'ulcère peptique, des médicaments à effet bactéricide sont prescrits. L'éradication est réalisée à l'aide de médicaments antiprotozoaires: métronidazole (trichopolum, flagyl), tinidazole. Un agent chélateur gastroprotecteur est utilisé - le dicitrate tripotassique de bismuth (de-nol, ventrisol). Des antibiotiques de la série des pénicillines (ampicilline, amoxicilline), de la série des tétracyclines (doxycycline) et des macrolides (clarithromycine, roxithromycine, azithromycine) sont utilisés. En 1951, J. Allende publie les résultats traitement réussi ulcères d'estomac avec la pénicilline. B.J. Marshall a été le premier à utiliser la trithérapie au bismuth pour un ulcère et a observé l'arrêt de la récidive de la maladie.

Pendant la période d'exacerbation de l'ulcère peptique, des schémas thérapeutiques standard de thérapie à deux, trois ou quatre composants (quadrothérapie) sont prescrits, en fonction du stade de l'évolution. En règle générale, la thérapie comprend, en plus des médicaments antisécrétoires, des agents chimiothérapeutiques, des gastroprotecteurs et une préparation de bismuth colloïdal. Un traitement intensif est effectué jusqu'à l'obtention d'une rémission stable et le patient n'a pas de rechute pendant 1,5 à 2 ans. Si nécessaire, effectuez un traitement préventif anti-rechute.

Les principaux médicaments inclus dans les schémas thérapeutiques modernes d'éradication de H. pylori sont : le dicitrate de bismuth tripotassique, le métronidazole, l'amoxicilline et la clarithromycine.

Dicitrate tripotassique de bismuth(De-nol, Ventrisol) est un médicament antiulcéreux à activité bactéricide contre H. pylori. Le médicament a une action astringente, adsorbante, enveloppante, anti-inflammatoire et gastroprotectrice. Dans l'environnement acide de l'estomac, il forme de l'oxychlorure et du citrate de bismuth insolubles. La combinaison de dicitrate avec l'hydroxyde de bismuth forme des complexes moléculaires de différentes structures et tailles, ce qui conduit à la transition d'une solution aqueuse en un colloïde. La forme colloïdale du médicament lui permet de pénétrer efficacement dans le mucus gastrique, de sorte que le médicament pénètre bien profondément dans les fosses gastriques et peut même être capturé par les cellules épithéliales, ce qui lui permet de détruire les bactéries qui sont hors de portée des autres agents antibactériens. .

L'effet antihelicobacter du dicitrate de bismuth tripotassique se manifeste par : a) la réduction de l'adhésion de H. pylori aux cellules épithéliales ; b) affaiblissement de l'action des enzymes - uréase, catalase, lipase; c) coagulation des protéines des cellules microbiennes ; d) formation de complexes de dépôt sur la paroi bactérienne et dans l'espace périplasmique ; e) destruction de la paroi bactérienne. Le médicament n'est pratiquement pas absorbé par le tractus gastro-intestinal, il est excrété principalement par le tractus gastro-intestinal avec des excréments, provoquant l'assombrissement de la langue et le noircissement des selles en raison de la formation de sulfure de bismuth. Les effets secondaires de la thérapie antihelicobacter dans 40% des cas sont associés à l'utilisation de préparations de bismuth. L'utilisation à long terme provoque des effets secondaires (encéphalopathie) associés à l'accumulation de bismuth dans le système nerveux central. Le refus de continuer à utiliser le médicament bismuth note des effets indésirables dans 4% des cas.

Métronidazole(Trichopolum, Flagyl) - un médicament antiprotozoaire, un dérivé du nitroimidazole, est actif contre H. pylori. Pénètre dans les tissus et les fluides corporels, fournissant des concentrations thérapeutiques. Il a un effet bactéricide sélectif contre uniquement les micro-organismes dont les systèmes enzymatiques sont capables de restaurer le groupe nitro. Pénétrant à l'intérieur des micro-organismes, il supprime la respiration des tissus, perturbe la réplication de l'ADN et inhibe la synthèse des protéines, provoquant la mort des cellules microbiennes. Le cours le plus efficace consiste à prendre des dérivés de nitroimidazole (métronidazole ou tinidazole) en association avec des inhibiteurs de la pompe à protons et de la clarithromycine.

Le métronidazole est lentement excrété par le corps, la demi-vie est de 6 à 10 heures, avec des injections répétées, il s'accumule. Provoque une coloration foncée des urines, un goût métallique dans la bouche (25%), une hypersensibilité (2,7%), mal de tête(10 %), etc. Récemment, le nombre de souches résistantes de H. pylori résistantes à l'action du métronidazole est passé de 22 à 73 % ; par conséquent, ils essaient d'exclure ce médicament des schémas thérapeutiques ou de le remplacer par d'autres médicaments, par exemple, du groupe des nitrofuranes (furazolidone , nifuratel, macmirror).

Amoxicilline- un antibiotique de la série des pénicillines, modérément actif contre H. pylori. Viole la synthèse de la paroi cellulaire, provoquant une lyse lors de la reproduction active des micro-organismes de la cellule microbienne. Il fait partie de schémas à deux, trois et quatre composants pour le traitement des ulcères peptiques. La biodisponibilité est de 70 à 80%, lekform soluble - jusqu'à 90%. La concentration thérapeutique est atteinte dans les tissus. Lors de l'utilisation du médicament, il peut y avoir réactions allergiques ou pour développer des souches résistantes qui ne sont pas sensibles à l'antibiothérapie.

Clarithromycine est un antibiotique semi-synthétique à 14 chaînons, le macrolide le plus efficace et le plus répandu, a un large spectre d'action. Lorsqu'il est pris par voie orale, il est bien absorbé, sa concentration dans les tissus est bien supérieure à celle du sérum. L'accumulation maximale est également observée dans la muqueuse gastro-intestinale. Le médicament pénètre bien dans les cellules (monocytes, macrophages, phagocytes), créant des concentrations intracellulaires élevées. Des concentrations élevées dans le foyer de l'inflammation en font le médicament de choix pour la pathologie de l'estomac et du duodénum associée à H. pylori. Les effets secondaires sont rares, provoquant des diarrhées (2 à 7 %), des modifications du goût (3 %), des réactions d'hypersensibilité (1 à 3 %), etc.

Médicaments combinés sous les noms commerciaux "Pylobact"(clarithromycine + oméprazole + tinidazole), "Pyloride"(ranitidine + citrate de bismuth), Helicocin (amoxicilline + métronidazole) et "Gastrostat"(sel de potassium de citrate de bismuth disubstitué + chlorhydrate de tétracycline + métronidazole) améliorent significativement l'état des patients et préviennent le développement de rechutes. Lors de l'utilisation d'une thérapie combinée, il est nécessaire de garantir l'utilisation sûre des médicaments combinés, leur tolérance et leur efficacité.

Lors de l'utilisation de médicaments anti-Helicobacter, des effets secondaires indésirables peuvent survenir: nausées, vomissements (20%), diarrhée (10%), colite pseudomembraneuse (1%), vertiges (2%), sensation de brûlure dans la cavité buccale, pharynx, candidose (15%) . Cependant, ces symptômes ne surviennent pas chez tous les patients ou sont peu prononcés, ce qui ne nécessite pas l'arrêt du traitement. Le traitement d'éradication réduit la gravité et la durée des symptômes cliniques, augmente l'efficacité du traitement, a un effet anti-rechute, prévient le développement de modifications précancéreuses de la muqueuse gastrique et peut réduire le risque de développer un cancer gastrique.

L'inefficacité du traitement est associée à une violation des règles de prise de médicaments prescrits par un gastro-entérologue ou au développement d'une résistance bactérienne à ceux-ci.

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La clarithromycine en tant que partie intégrante de la thérapie anti-Helicobacter

L'article est consacré à l'examen des schémas modernes de traitement de l'infection à Helicobacter pylori et à la place de la clarithromycine dans ceux-ci. Les recommandations modernes du consensus international de Maastricht sont données les voies possibles des solutions aux principaux problèmes liés à la croissance de la résistance de H. pylori aux antibiotiques. Les principales raisons de son développement sont énoncées. Une attention particulière est accordée aux perspectives d'utilisation de nouveaux schémas thérapeutiques, en particulier un schéma d'éradication séquentielle avec inclusion de clarithromycine, et à la qualité des médicaments antibactériens. médicaments.

Mots clés: Helicobacter pylori, éradication, thérapie anti-Helicobacter, clarithromycine, résistance microbienne, génériques

La découverte de l'infection à Helicobacter pylori, la reconnaissance de son rôle important dans l'étiopathogénie de l'ulcère peptique (UP) de l'estomac et du duodénum, ​​de la gastrite antrale chronique active (type B), de la gastrite atrophique, du cancer non cardiaque et du lymphome du MALT gastrique en grande partie a fondamentalement changé les approches précédemment établies pour la prévention et le traitement des maladies courantes répertoriées du tractus gastro-intestinal supérieur (GIT). Outre les cytoprotecteurs et les antisécrétoires largement utilisés auparavant, principalement les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), la thérapie antibactérienne est devenue incontournable.

La grande attention portée à Helicobacter pylorus au cours des dernières décennies a été pleinement justifiée par les résultats cliniques obtenus. Dans les pays d'Europe, d'Amérique du Nord et d'Australie, où des méthodes efficaces de diagnostic et de traitement de l'infection à H. pylori ont été systématiquement développées et largement mises en œuvre, il y a eu une diminution significative de l'incidence de l'escarre associée à H. pylori et de la gastrite chronique, ainsi qu'une tendance à la baisse de la prévalence du cancer gastrique.

Indications et conditions de la thérapie anti-Helicobacter

À ce jour, un nombre important de schémas thérapeutiques anti-Helicobacter de composition et de durée de traitement différentes ont été proposés, dont le composant obligatoire est l'antibiotique. L'effet positif de l'éradication de l'infection à H. pylori sur l'évolution et le pronostic des maladies associées a été prouvé dans de nombreux essais cliniques randomisés, reflétés dans les méta-analyses de ces études et le consensus international Maastricht I-III.

Les principales indications pour le diagnostic de l'infection à H. pylori et la thérapie anti-Helicobacter sont :

1. PU et 12 ulcère duodénal :

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