40세 이상의 남성을 위한 호르몬 요법. 남성을 위한 테스토스테론 대체 요법에 대한 완전한 가이드

심각한 안드로겐 결핍은 다양한 이유로 모든 연령대에서 남성에서 발생할 수 있습니다.

테스토스테론 대체 요법은 작업 회복을 위해 처방됩니다. 내분비 계남성의 몸과 삶의 질을 향상시킵니다.

혈청 내 테스토스테론 농도의 감소는 남성 신체의 다양한 기관과 시스템의 기능에 부정적인 영향을 미칩니다. 테스토스테론 감소 과정은 천천히 발생하며 30년 후에 발생하기 시작합니다. 40세가 되면 많은 남성이 과체중이 되고 배가 커지기 시작하며 성욕이 감소합니다. 남성의 테스토스테론 결핍은 심혈관 질환과 골다공증의 발병으로 이어집니다. 테스토스테론 대체 요법은 남성 호르몬 결핍으로 고통받는 남성이 부정적인 결과를 피할 수 있도록 합니다.

혈청 내 남성 호르몬 부족을 알아내는 유일한 방법은 혈중 남성 호르몬 수치를 측정하는 것입니다. 정확한 양을 확인하기 위해 여러 샘플을 채취합니다. 분석을 위해 혈액이 가장 많은 아침 8시에서 9시 사이에 채취됩니다. 높은 레벨. 적절하게 선택한 복용량으로 안드로겐 호르몬을 장기간 사용하면 테스토스테론 결핍 증상이 있는 남성의 건강이 향상됩니다. 그들은 체중을 회복하고 혈압을 정상화하고 성욕과 효능을 회복합니다.

테스토스테론 결핍은 왜 발생합니까?

테스토스테론 수치의 감소는 수년에 걸쳐 항상 자연적으로 발생하는 것은 아닙니다. 내분비선의 생산 감소에는 여러 가지 이유가 있을 수 있습니다. 고환이 손상되면 남성 호르몬이 부족해질 수 있습니다. 원인은 유전 질환과 종양 신 생물의 발달입니다. 체내의 과도한 철분은 내분비계에 의한 테스토스테론 생성을 억제합니다. 뇌하수체 기능 장애 및 다양한 호르몬 약물의 사용은 발달 결핍을 유발할 수 있습니다. 알코올 중독, 니코틴 중독 및 약물 사용과 관련된 만성 질환은 신체의 조기 노화와 안드로겐 호르몬 생산 감소로 이어집니다.

테스토스테론 치료 시작 시기

안드로겐 결핍 증상이 있는 모든 남성과 50세 이상 노인은 혈청 내 호르몬 수치에 대한 진단 검사를 실시하는 것이 좋습니다. 테스트 결과는 신체의 호르몬 생산에 대한 진정한 정보를 제공합니다. 대체 요법은 안드로겐 결핍 증상이 있고 혈액 내 테스토스테론 양이 불충분하다는 것을 확인하는 검사이며 전립선에 악성 종양이 없는 경우에 처방됩니다. 실험실 진단종양학적 질환의 존재를 배제하거나 확인해야 함 전립선. 테스토스테론이 부족하면 암으로 발전할 가능성이 남성 장기. 암의 병력이 있는 남성의 경우 테스토스테론 제제의 투여는 금기입니다. 치료는 환자의 상태를 악화시킵니다. 필요한 모든 정보를 수집한 후 테스토스테론 제제가 처방됩니다.

안드로겐 결핍 증후군의 증상은 다음과 같습니다.

  1. 부복.
  2. 체력과 성능이 감소합니다.
  3. 성장 감소.
  4. 장기간의 우울증.
  5. 과민성 증가.
  6. 발기부전.
  7. 오후 낮잠이 필요합니다.
  8. 체지방량 증가.
  9. 유선의 성장.
  10. 빈혈증.
  11. 골다공증.
  12. 콜레스테롤이 증가합니다.

병력에 3가지 이상의 증상이 있으면 의사와 상의하여 진찰을 받아야 합니다.

테스토스테론 요법을 올바르게 수행하는 방법

테스토스테론 제제를 사용한 대체 요법은 의사가 처방하고 지속적인 의료 감독하에 만 수행해야합니다. 호르몬 약물의 통제되지 않은 사용은 내분비 시스템의 기관에 의한 테스토스테론의 자연 생산을 감소시키는 신체 중독으로 이어집니다. 가장 일반적인 호르몬 치료 옵션은 호르몬을 함유한 제제를 근육내 투여하는 것입니다.

주사 외에도 인체에 호르몬 약물을 투여하는 다른 유형이 있습니다. 테스토스테론을 함유하는 제제, 제조업체는 정제, 젤 및 패치 형태로 생산합니다.

제약 회사는 복부를 절개하여 피부 아래에 삽입하는 결정성 임플란트를 제공합니다. 용해되는 이 약물은 약 6개월 동안 테스토스테론을 균일하게 방출합니다. 임플란트를 식립하고 외과적으로 제거합니다.

사용하는 대체 요법 다양한 종류테스토스테론을 포함하는 제제는 평생 동안 전달됩니다. 치료의 효과는 신체가 원하는 농도의 테스토스테론을 축적하고 안드로겐 결핍 증상이 제거된 후에 볼 수 있습니다. 의료 감독하에 테스토스테론을 복용하면 치료가 안전합니다. 안드로겐 결핍증이 있는 모든 연령대의 남성이 활동적인 생활 방식을 통해 건강을 유지할 수 있습니다.

성선기능저하증 치료

남성 성선기능저하증은 고환의 기능적 장애입니다. 질병의 발병은 혈청 내 테스토스테론 수치가 낮고 특징적인 임상 증상이 동반됩니다.

질병의 발병 원인은 고환 손상 또는 시상 하부 - 뇌하수체 장애 일 수 있습니다. 발달 병리는 유전적으로 결정될 수 있습니다. 질병의 치료에는 테스토스테론 대체 요법의 필수 사용이 포함됩니다.

성선기능저하증의 징후는 종종 어린 시절 소년에게서 발달을 시작합니다. 발병하는 질병을 치료하지 않으면 청소년은 이차 성징의 발달을 지연시키기 시작할 것입니다. 성선기능저하증이 있는 성인 남성은 근육이 덜 발달되어 있고 목소리가 높으며 음낭과 고환이 작습니다.

그들은 작은 성기가 있고 치골과 겨드랑이에 드문드문 털이 있습니다. 유선의 성장과 고환체 구성이 관찰될 수 있습니다.

이 질병에 대한 호르몬 대체 요법은 청소년기부터 권장되며 평생 지속됩니다. 안드로겐 결핍은 평생 동안 성선 기능 저하증으로 고통받는 사람을 동반하기 때문입니다.

의사가 치료 중에 사용하는이 질병에서 테스토스테론 결핍을 제거하는 다양한 방법이 있습니다.

노인의 대체 요법

노인 남성의 호르몬 대체 요법은 삶의 질을 향상시키기 위해 수행됩니다. 40대를 넘긴 남성들은 젊고 강해 보이고 싶어합니다. 그들은 노년을 받아들이지 않으며 사용의 징후가 있는 경우 대체 요법에 동의합니다.

주요 목표는 연령 관련 안드로겐 결핍의 증상을 줄이는 것입니다. 이러한 남성은 봉합을 위해 패치, 근육 주사, 젤 및 캡슐을 착용하는 것이 좋습니다.

연구에 따르면 이러한 요법은 혈중 콜레스테롤을 감소시키고 심장 마비 및 심혈관 질환의 위험을 감소시킵니다.

대체 요법의 부작용

테스토스테론 제제로 치료하면 부작용이 발생할 수 있습니다. 지성 피부는 여드름을 발생시킵니다. 치료 중 위생에 주의해야 합니다. 알코올 함유 로션, 바디용 하드 브러시, 젤 사용 지성 피부여드름의 발달을 예방하는 데 도움이됩니다.

고환 크기의 증가인 요폐로 인해 체내에 체액 저류가 있을 수 있습니다. 이 모든 현상은 호르몬의 과잉을 나타냅니다. 의사가 부작용 발생을 감지하면 테스토스테론 제제를 사용한 치료가 일시적으로 취소됩니다. 상태가 정상화되면 테스토스테론 치료가 계속되지만 의사는 투여되는 약물의 용량을 줄입니다.

치료 결과

테스토스테론 대체 요법을 수행하면 다양한 신체 질환으로 발전하는 상태가 개선됩니다. 남성 호르몬 결핍 징후의 감소는 연령대가 다른 남성에서 발생합니다. 대체 요법 시작 한 달 후 스트레스에 대한 저항력이 증가하고 지구력이 증가함에 따라 신체 활동테스토스테론을 생산하는 데 필요한 콜레스테롤 수치를 낮추는 것입니다. 대체 요법은 심혈관계에 긍정적인 영향을 미칩니다. 그것은 노인 환자의 심부전 증상을 감소시키고 정상화시킵니다. 동맥압협심증 발작 횟수를 줄입니다. 테스토스테론 요법은 심근 수축력을 향상시키고 심장마비 후 회복을 가속화한다는 수많은 연구 결과가 있습니다.

호르몬 대체 요법은 많은 남성이 열등감에 대처하고 아버지가 되는 기쁨을 찾고 노년의 시작을 막는 데 도움이 됩니다. 신체에 남성 호르몬 결핍의 증상이 있으면 안과 전문의와 상의하여 조언과 치료를 받아야 합니다.


노화 관련 안드로겐 결핍 치료의 기본은 혈장 내 테스토스테론 함량 정상화를 목표로 한 치료법입니다!!!
테스토스테론 수치를 높이는 두 가지 방법이 있습니다.
. 안드로겐 대체 요법
. 융모막 성선 자극 호르몬 제제로 고환의 안드로겐 생성 기능 자극.
현재, 연령 관련 안드로겐 결핍에 대한 안드로겐 대체 요법을 처방하는 데 일반적으로 허용되는 표준은 테스토스테론 제제의 지정입니다. 특정 안드로겐 약물의 지정에 대한 적응증은 이 검토의 관련 장에서 논의되지만 이 요법에 대한 우리 자신의 경험에 대해 간략하게 이야기할 것입니다.
45세 이상의 남성에서 호르몬 대체 요법에 대한 상당한 위험 요소(전립선암 및 심혈관 질환의 위험)가 존재한다는 점을 감안할 때 예비 검사의 철저한에도 불구하고 우리는 신체에서 짧은 기간 동안 체외로 배출되는 테스토스테론 제제를 선호합니다. 치료의 데뷔. 또한 임상 조건 및 실험실 데이터에서 부정적인 역학이 없는 경우 환자가 테스토스테론 저장소 형태로 전환할 것을 권장합니다.
연령 관련 안드로겐 결핍 치료의 효과에 대한 기준은 다음과 같습니다.
. 안드로겐 결핍 증상 감소: 성욕 증가, 전반적인 성적 만족도 향상, 식물성 혈관 및 정신 장애의 심각성 감소 또는 소실;
. 1 년 이상의 치료 - 골밀도 증가, 내장 비만의 중증도 감소, 증가 근육량;
. 실험실 매개 변수의 정상화 : 헤모글로빈 수준 또는 적혈구 수의 증가, 고밀도 지단백질의 수준이 변하지 않은 저밀도 및 초저밀도 지단백질 수준의 감소.

테스토스테론 요법은 성기능에 유익한 효과가 있습니다.



테스토스테론 요법은 근력을 증가시킵니다.


테스토스테론 요법은 심혈관 질환의 위험 요소를 감소시킵니다


테스토스테론 요법의 효과.


연령 관련 안드로겐 결핍에서 안드로겐 호르몬 대체 요법의 명백한 성공에도 불구하고, 성선 자극 약물을 사용한 치료는 매우 진지한 주장을 가진 매우 권위 있는 지지자들이 있습니다.
다음은 그들의 주장입니다.
1. 호르몬 대체 요법에는 여러 가지 심각한 단점이 있습니다.
테스토스테론 제제의 근육내 형태는 종종 생리학적이 아닌 혈청 내 테스토스테론 농도의 상당한 변동을 초래합니다.
경구 형태의 테스토스테론 제제는 오랫동안 혈액 내 테스토스테론의 생리학적 농도를 유지할 수 없습니다.
테스토스테론 제제의 이식은 시간이 지남에 따라 테스토스테론 농도의 비생리학적 분포를 생성합니다.
경피적 형태는 비싸고 국소 반응을 일으킵니다.
성선 자극 약물로 신중하게 선택된 치료법에는 이러한 모든 단점이 없습니다.
2. 생리학적 조건에서 Leydig 세포는 테스토스테론뿐만 아니라 다른 많은 성 스테로이드(에스트로겐 및 프로게스틴)도 합성합니다. 안드로겐 대체 요법의 임명은 황체 형성 호르몬의 합성을 차단하고 황체 형성 호르몬 농도의 감소는 고환에서 다른 모든 성 스테로이드의 합성을 억제합니다.
융모막 성선 자극 호르몬 제제로 고환의 안드로겐 생성 장치(레이디히 세포)를 자극하는 것은 내인성 테스토스테론뿐만 아니라 다른 모든 필요한 스테로이드의 합성이 자극되기 때문에 보다 생리학적인 것으로 보입니다.
3. Leydig 세포에서 생성되는 내인성 테스토스테론이 어떤 합성 유사체보다 우수하다는 것은 의심의 여지가 없습니다. 따라서 성선기능저하증이 있는 경우 및 연령 관련 안드로겐 결핍증이 있는 경우 고환의 정자 형성 기능을 보존할 필요가 있는 경우에는 고환의 분비를 자극하는 융모막 성선 자극 호르몬 제제를 선호해야 합니다. Leydig 세포에 의해 자신의 테스토스테론.
4. 또한 치료 중단 후 1-6개월 이내에 융모막 성선 자극 호르몬 제제 사용 효과의 보존이 있다는 점에 유의해야 합니다. 이는 이 요법 사용의 긍정적인 추가 측면입니다.
결론적으로, 연령 관련 안드로겐 결핍에 대한 융모막 성선 자극 호르몬 제제로 자극 요법의 단점도 주목해야 합니다.
1. 이 약으로의 치료는 융모막 성선 자극 호르몬 검사 후에만 가능합니다. 이 테스트가 음성이면 이러한 유형의 치료를 수행하는 데 아무런 의미가 없습니다. Leydig 세포의 예비 기능이없고 자극을위한 기질이 없습니다.
2. 장기간 매주 근육 주사가 필요합니다.
3. 융모막 성선 자극 호르몬은 테스토스테론뿐만 아니라 에스트라디올의 생성을 자극하기 때문에 이러한 유형의 요법은 에스트로겐 과다혈증 및 여성형 유방의 위험을 증가시킵니다.
4. 융모막 성선 자극 호르몬 제제로 장기간 치료하면 융모막 성선 자극 호르몬에 대한 항체가 나타나고 이러한 유형의 치료에 대한 내성이 생길 수 있습니다.

다음 협회의 대표가 권장 사항 개발에 참여했습니다. ISA(International Association of Andrologists), ISSAM(International Association of Aging Men) 및 유럽 비뇨기과 협회. 저자: E. Nieschlag, K. Swerdlof, H.M. 베레, L.T. 고렌, T.M. 카우프만, T.T. Legros, B. Lunenfeld, T.E. Morley, C. Schulman, C. Wang, W. Weidner 및 F.C.W.Wu.

권장 사항 1.
연령 관련 성선 기능 저하증의 정의.
(후기 발병 성선 기능 저하증, LOH). 노년과 관련된 임상 및 생화학적 증후군으로 전형적인 임상 증상과 순환 테스토스테론 결핍이 특징입니다. 이것은 삶의 질을 크게 저하시키고 여러 신체 시스템의 기능에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다.

권장 사항 2
증후군으로서의 연령 관련 성선 기능 저하증은 다음과 같은 특징이 있습니다.
. 쉽게 알아볼 수 있는 징후 - 성욕 감소, 발기의 질과 빈도 저하, 특히 야간 발기.
. 지적 활동,인지 기능의 수반되는 감소로 기분이 바뀝니다.
. 수면 장애.
. 체적 및 근력의 감소와 관련된 신체의 근육량 감소.
. 내장 지방 조직의 증가.
. 헤어라인의 감소와 피부 긴장의 변화.
. 골감소증, 골다공증 및 골절 위험 증가로 인한 골밀도 감소.

권장 사항 3
성선기능저하증이 의심되는 환자의 경우 임상 및 생화학적 검사를 수행해야 합니다. 특별한 생화학적 연구는 다음 범위에서 수행되어야 합니다.
1. 07:00에서 11:00 사이에 정맥혈을 채취해야 하는 혈청 및 성 스테로이드 결합 글로불린(SHBG)의 총 테스토스테론 농도 측정. 성선기능저하증의 존재를 확인하기 위해 가장 적절한 매개변수는 수학적 계산 또는 신뢰할 수 있는 평형 투석 방법에 의한 측정을 사용하여 총 테스토스테론 수준을 결정하고 유리 테스토스테론 농도를 결정하는 것입니다.
2. 현재, 총 테스토스테론에 대한 기준의 하한에 대해 일반적으로 허용되는 값은 없습니다. 그러나 12nmol/l 이상의 총 테스토스테론 수치 또는 250pmol/l 이상의 유리 테스토스테론 수치는 대체 요법이 필요하지 않다는 데 일반적으로 동의합니다. 총 테스토스테론 수치가 8nmol/l 미만이거나 유리 테스토스테론이 180pmol/l 미만이면 테스토스테론 대체 요법이 필요하다는 젊은 성인 남성의 데이터를 기반으로 한 확실한 합의가 있습니다. 테스토스테론 결핍 증상이 8-12 nmol / l 범위에서 나타나기 시작하므로 현재 성선 기능 저하증 증상의 다른 원인이 배제된 특정 환자에 대해 치료 처방을 결정해야 합니다.
3. 타액에서 유리 테스토스테론의 농도를 결정하는 것은 상당히 신뢰할 수 있는 접근 방식입니다. 그러나 이 방법론은 추가 표준화가 필요합니다. 성인 남성에 대한 표준은 아직 대부분의 클리닉 및 참조 실험실에서 사용할 수 없습니다.
4. 테스토스테론 수치가 남성의 특징적인 허용 가능한 정상 테스토스테론 수치의 하한치 이하인 경우 테스토스테론의 2차 측정 및 혈청 내 황체형성 호르몬 및 프로락틴 함량 조사를 권장합니다. .

권장 사항 4
1. 다른 내분비계의 기능 변화는 나이와 관련이 있다는 것은 잘 알려져 있지만, 이러한 변화의 의미는 아직 잘 이해되지 않고 있습니다. 원칙적으로 갑상선 호르몬, 코티솔, 디하이드로에피안드로스테론 및 그 황산염 형태, 멜라토닌, 성장 호르몬 및 인슐린 유사 성장 인자-1의 측정은 연령 관련 성선 기능 저하증의 정의에 필요하지 않습니다. 그러나 해당 내분비 장애의 임상 증상이 있는 경우 위의 호르몬 및 기타 여러 호르몬의 결정이 필요합니다.
2. 제2형 당뇨병은 노인에게 흔합니다. 테스토스테론이 혈당과 인슐린 감수성에 어떤 영향을 미치는지는 현재 명확하지 않습니다. 따라서 치료는 우선 당뇨병을 보상하는 것을 목표로해야하며 환자에게 결핍이있는 경우 테스토스테론 제제를 처방하는 것도 가능합니다.
3. 발기부전을 호소하는 노년 남성의 경우 혈청의 지질 스펙트럼과 심혈관계의 상태를 조사할 필요가 있다.

권장 사항 5
테스토스테론 대체 요법을 처방하기 전에 임상의는 낮은 순환 테스토스테론 수치의 생화학적 확인과 함께 임상 증상에 근거한 명확한 표시를 제공해야 합니다.

권장 사항 6
1. 테스토스테론 요법은 전립선암과 유방암이 의심되거나 이미 진단된 남성에게 절대 금기입니다.
2. 특히 양성 전립선 비대증으로 인한 심한 적혈구 증가증, 치료되지 않은 수면 무호흡 증후군, 심장 질환 및 하부 요로 폐쇄의 심각한 증상이 있는 남성은 테스토스테론 대체 요법의 임명이 금기입니다. 경미한 장애는 그러한 치료에 대한 절대 금기 사항이 아닙니다. 장애를 성공적으로 치료하면 금기 사항이 제거됩니다.
3. 특정 금기 사항이 없는 경우 환자의 나이는 테스토스테론 대체 요법의 사용에 대한 금기 사항이 아닙니다.

권장 사항 7
1. 천연 테스토스테론 제제를 대체 요법으로 사용해야 합니다. 현재 이용 가능한 모든 근육내, 피하, 피내, 경구 및 협측 테스토스테론 제제는 안전하고 효과적입니다. 주치의는 약동학에 대한 충분한 지식과 구체적인 이해를 갖고 있어야 하며 긍정적이고 부작용각 약. 약물 선택은 의사와 환자가 함께 해야 합니다.
2. 치료 중 금기 사항(특히 전립선암)이 있는 경우 테스토스테론 대체 요법의 신속한 중단이 필요합니다. 연령 관련 성선기능저하증 환자의 경우 속효성 약물(경피, 경구, 협측)이 지속성 약물(근육주사, 피하)보다 선호되어야 합니다.
3. 효과와 안전성을 고려하여 대체 요법 동안 순환 테스토스테론을 유지하는 데 필요한 수준을 결정하기 위한 데이터가 충분하지 않습니다. 우리가 아는 시점에서 혈액 내 테스토스테론 농도를 젊은 남성의 특성 수준으로 유지하기 위해 노력할 필요가 있습니다. 초생리학적 테스토스테론 수치를 피하는 것이 중요합니다. 일주기 테스토스테론 리듬을 유지하는 것이 바람직함에도 불구하고 대체 요법을 시행할 때 이를 추구해서는 안 됩니다.

권장 사항 8
열하나 . 17a-메틸테스토스테론과 같은 알킬 치환 테스토스테론 제제는 간독성이 있으므로 절대 금기이므로 환자에게 투여해서는 안 됩니다.
2. 디하이드로테스토스테론 및 디하이드로에피안드로스테론, 디하이드로에피안드로스테론 설페이트, 안드로스테네디올 및 안드로스텐디온과 같은 기타 스테로이드로 노인 남성에게 대체 요법을 권장하기에는 현재까지 데이터가 충분하지 않습니다.
3. 융모막 성선 자극 호르몬(hCG)은 Leydig 세포에 의한 테스토스테론 생성을 자극하지만, 노화 남성의 경우 이 효과가 젊은 남성보다 약합니다. 고령자에 대한 인간 융모막 성선 자극 호르몬 치료의 효능 및 부작용에 대한 정보가 충분하지 않기 때문에 연령 관련 안드로겐 결핍 치료에 사용을 권장하지 않습니다.

권장 사항 9
테스토스테론 결핍증의 징후와 증상의 개선을 주의 깊게 모니터링해야 하며 개선이 없으면 환자의 상태가 악화되면 테스토스테론 치료를 중단해야 합니다.

권장 사항 10.
전립선의 직장 촉진 및 혈청 전립선 특이적 항원(PSA)의 측정은 테스토스테론 요법이 처방되기 전에 45세 이상의 남성의 경우와 마찬가지로 샘의 부피 측정이 필수입니다. 치료 첫 12개월 동안 전립선 상태를 분기별로 검사한 다음 1년에 한 번 검사합니다. 전립선의 초음파 유도 경직장 생검은 직장 촉진 및 혈청 PSA 수치의 결과가 전립선 암종 가능성을 나타내는 경우에만 표시됩니다.

권장 사항 11.
테스토스테론 요법은 일반적으로 기분의 증가와 전반적인 웰빙의 개선을 동반합니다. 테스토스테론 치료 중 환자의 행동에 심각한 부정적인 편차가 나타나면 약물 용량을 수정하거나 치료를 중단해야 합니다.

권장 사항 12.
적혈구증가증은 테스토스테론 치료 중에 주기적으로 발생합니다. 정기적인 혈액 검사는 예를 들어 치료를 받기 전, 첫 해에는 3개월마다, 그 다음에는 1년에 한 번 필요합니다. 약물의 용량을 변경해야 할 수도 있습니다.

권고 13
대체 요법 동안 골밀도가 증가하여 골절 발생률을 감소시킬 수 있습니다. 따라서 2년에 1회씩 골밀도 평가가 바람직하다.

권장 사항 14
발기 부전과 낮은 테스토스테론이 있는 일부 환자에서 테스토스테론 단독 치료는 효과가 없습니다. 이 경우 치료 외에 포스포디에스테라제-5 억제제를 포함할 수 있습니다. 반대로, 포스포디에스테라제 억제제에 긍정적으로 반응하지 않는 발기 부전 및 낮은 테스토스테론 수치가 있는 환자는 치료에 추가 테스토스테론 약물을 포함해야 합니다.

권장 사항 15
전립선 종양에 대해 성공적으로 치료되고 임상적 성선기능저하증이 발생한 환자는 전립선 종양에 대한 치료가 완료된 후 충분히 오랜 기간 동안 테스토스테론 대체 요법의 후보입니다. 이 경우 잔류 종양의 존재를 배제할 필요가 있습니다. 환자는 그러한 치료의 가능한 위험과 긍정적인 효과에 대해 알려야 합니다. 이 경우 환자를 면밀히 모니터링해야 합니다. 이 권고안을 찬성하거나 반대하는 확고한 주장은 없습니다. 의사는 각각의 경우에 결정을 내리기 위해 좋은 경험과 지식을 가지고 있어야 합니다.

호르몬 대체 요법 내인성 호르몬 생산이 감소하는 경우 필요한 외인성 개입을 통해 호르몬 수준을 자연 수준으로 유지하는 방법입니다. 호르몬 대체 요법은 일반적으로 40-45세 이상의 나이에 사용됩니다. 이 나이에 모든 호르몬의 자연 생성이 감소하기 때문입니다. 각 사람의 자연스러운 수준은 개별적이므로 30-35 세에 테스트를 수행하는 것이 좋습니다. 그러면 앞으로이 수치에 의존하고 일반적인 기준에서 진행하지 않을 수 있습니다. 결론은 기준 값에는 범위가 있으므로 한 사람에게는 기준 범위의 상위 값이 표준이 될 수 있고 다른 사람에게는 더 낮은 값이 될 수 있다는 것입니다. 이것은 신체의 항상성을 방해하고 HRT는 건강 절차이며 스포츠 결과를 달성하는 방법이 아니기 때문에 모든 사람의 상위 값으로 연속적으로 수준을 높이는 것은 가치가 없습니다.

이 절차는 신체의 내분비 계통 상태, 내부 장기 및 암의 기능을 영구적으로 모니터링해야하기 때문에 호르몬 대체 요법은 의사의 감독하에 이루어져야합니다. 불행히도 이 문제에 대해 유능한 지원을 제공할 수 있는 전문가가 많지 않고 비용이 많이 드는 전문가가 있으므로 의학, 특히 내분비학 분야의 독학이 탈출구입니다. 물론이 기사는 질문의 1000 분의 1 부분조차 밝히지 않을 것입니다. 첫째, 이것은 불가능합니다. 여기에서는 교과서가 아닌 교과서를 작성해야하며 두 번째로 저자는 그러한 목표를 추구하지 않기 때문입니다. 이 기사의 목적은 독자가 이 주제에 익숙해지도록 하고 독자가 이러한 유형의 치료에 관심이 있는 경우 주요 장단점, 가능한 위험 및 방향을 지정하는 것입니다. 또한, 이 기사는 경보를 울리는 테스트 결과를 가진 사람들을 위한 생활 습관 규정 및 안전한 자가 치료에 대한 권장 사항을 제공합니다.

호르몬 대체 요법의 이점

1) 남성과 여성 모두 성욕의 증가, 그러나 호르몬 대체 요법 자체는 성별에 따라 다르지만 전반적인 근력의 급증, 우울증의 억제, 일반적으로 삶의 질 향상이라고 하는 모든 것 - 이 모든 것은 남성과 여성 모두 HRT가 제공할 수 있습니다. 또한, 기억력, 사고력 등의 인지기능이 향상되어 본격적인 직업생활을 영위할 수 있게 되며, 노화를 늦추는 데도 도움이 되며, 증상뿐만 아니라 노화를 늦추는 데에도 도움이 됩니다 호르몬 대체 요법의 주요 목표와 능력..

2) 여러 질병 예방: 골다공증, 죽상 동맥 경화증, 지질 대사 조절, 남성의 당뇨병 및 "거울 질환" 예방, 면역력 향상, 테스토스테론과 에스트로겐의 비율을 정상화하여 심장마비 가능성 감소 . 내인성 분비를 증가시키는 테스토스테론 또는 약물의 주사는 일반적으로 "노화"의 주요 호르몬 인 코티솔의 분비를 예방한다는 점에 주목할 가치가 있습니다.이 과정을 단백질 동화보다 이화 작용이 우세하다고 생각하면 구조.

적응증 및 금기 사항


고백 호르몬 대체 요법의 사용은 유리 테스토스테론 또는 총 테스토스테론의 과소평가된 수준 또는 에스트라디올의 과대평가된 수준일 수 있습니다. 황체 형성 또는 난포 자극 호르몬 또는 글로불린 지표와 같은 다른 모든 지표는 테스토스테론과 에스트라디올의 비율 위반이 확인된 후 확인되므로 주요 지표는 유리 테스토스테론 수치입니다. 그러나 목표가 수축성 단백질의 동화작용이 아니라는 것을 이해하는 것이 중요하므로 에스트라디올의 가치를 과소평가하는 것은 불가능합니다. 더욱이, 에스트로겐 수치가 너무 낮으면 특히 여성의 경우 인간의 상태에 부정적인 영향을 미칩니다. 일반적으로 여성은 안드로겐 수치와 에스트로겐 수치를 모두 모니터링하는 것이 중요합니다.

금기 사항: 전립선암이나 난소암, 유방암, 간질환, 정맥혈전색전증. 사람이 암 진단을 받은 경우 테스토스테론이나 성장 호르몬은 둘 다 분열을 자극하기 때문에 사용을 권장하지 않습니다. 암세포. 테스토스테론은 전립선암, 난소암 및 유방암의 발병에 영향을 미치며 성장 호르몬은 모든 유형의 암에 영향을 미칩니다. 이 경우에는 반대로 테스토스테론이 디하이드로테스토스테론으로 전환되는 것을 막아 질병의 진행을 늦추는 약물을 복용하는 것이 좋습니다. 간 질환의 경우 과도한 호르몬 부하로 인해 과도한 스트레스가 발생하므로 먼저 간을 치료해야 하며 그런 다음에만 호르몬 대체 요법을 생각해야 합니다. 심장 질환의 경우 최근 연구에 따르면 테스토스테론은 반대로 심혈관계에 유익한 효과가 있지만 질병의 존재는 분명하지는 않지만 여전히 금기 사항이 될 수 있습니다.

테스트 및 호환되는 라이프 스타일

제출해야 할 사항: 일반 분석혈액 및 그 화학적 프로필; 총 테스토스테론 및 이의 유리 형태 및 디하이드로테스토스테론 분석; 에스트라디올과 프로게스테론 검사를 받으십시오. 남성의 경우 전립선 특이적 항원 및 여성의 경우 유방암 소인; 호모시스테인과 황체 형성 호르몬. 그러나 주요 및 기본은 혈액 검사와 테스토스테론 및 에스트라디올 검사입니다.

1 번 테이블 20-49세 남성을 위한 최적의 기준값

원천 랩코프 스미스클라인 퀘스트 연구소
총 테스토스테론 600-1000ng/dl 500-833ng/dl 500-1000ng/dl
무료 테스토스테론 26-40pg/ml 128-194페이지/ml 138-210페이지/ml
에스트라디올 15-30pg/ml 15-30페이지/ml 15-30페이지/ml

테이블 번호 2 20-49세 여성을 위한 최적의 기준값

낮은 유리 테스토스테론: 총 테스토스테론과 에스트라디올의 정상적인 값으로 테스토스테론이 글로불린에 결합하는 것이 원인일 수 있습니다. 글로불린 분석을 통과해야 합니다. 검사에서 높은 글로불린이 나타나면 아로마타제 억제제 및/또는 항에스트로겐이 필요합니다.

낮은 테스토스테론: 과도한 아로마타제에 의해 유발될 수 있으며, 그 결과 테스토스테론이 에스트라디올로 전환되며, 이 과정은 간 기능 장애로 인한 것일 수도 있습니다. 낮은 수준황체 형성 호르몬; 아로마타제, 간, 황체형성호르몬이 정상이면 고환에 문제가 있을 가능성이 높으므로 외인성 테스토스테론 유사체를 투여해야 하며, 황체형성호르몬에 이상이 있으면 hCG로 치료할 수 있으며, 여성은 아로마타제 억제제 또는 항에스트로겐과 함께.

높은 에스트라디올: 이 경우 에스트로겐 및 / 또는 아로마 타제 억제제를 복용해야합니다. ~에서 자가 치료 권장 사항에는 아연, 마그네슘 및 비타민 D 보충, 완전한 금욕 수준까지 알코올 섭취 감소, 피하 지방 수준 감소, 테스토스테론 분비를 억제하거나 방향화를 촉진할 수 있는 기타 약물에 대한 검토가 포함될 수 있습니다. 일반적으로 이러한 권장 사항은 위에 나열된 경우와 관련이 있습니다.

출처:

파티에바 아이유. "인체 해부학. 신체가 작동하는 방식"

Terney A. L. "현대 유기 화학"

테스토스테론은 고환에서 90% 이상의 비율로 생성되고 나머지 소량은 부신에서 생성됩니다. 외부 및 내부 요인의 영향으로 안드로겐이 혈액으로 유입되는 것을 방해할 수 있습니다.

테스토스테론을 낮추기 위한 조건:

식물성 에스트로겐이 함유된 맥주의 사용과 신체를 독살시키는 흡연은 부정적인 영향을 미칩니다. 테스토스테론 결핍 증후군에 장기간 노출되면 체모를 줄이고 목소리의 음색을 변경할 수 있습니다.

사실. 불규칙한 성생활은 성 반사를 억제합니다. 혈액의 테스토스테론이 감소합니다.

그런 상황에서 어떻게해야합니까? 의약품 또는 민간 요법?

짧은 기간 동안 테스토스테론의 감소가 관찰되는 경우 허브 및 기타 천연 성분 성분이 사용됩니다. 호르몬 배경은 불안정 요인, 특히 알코올 남용, 신경 긴장에 대한 노출 및 영양 실조를 제거한 후에 가장 쉽게 교정됩니다.

다만, 필요조건도 있다. 약물 치료중대한 생리학적 장애가 진단된 경우.

치료의 합리성:

  1. 생식기의 기계적 손상;
  2. 유전 질환;
  3. 뇌하수체 종양;
  4. 고환염 및 암호고환증;
  5. 정맥류, 정자 및 수종.

성병에 감염되었을 때 흔히 발생하는 음낭의 감염성 염증도 위험합니다. 명백한 피부 병변의 배경에 대해 귀두 포피염과 부고환염이 발생합니다.

남성의 마이코플라스마증과 트리코모나스증에 감염되면 테스토스테론 수치도 정자 생성의 악화와 동시에 감소합니다.

클라미디아는 부속기의 염증을 유발하고, 방광그리고 효력의 위반.

외래 병원체의 파괴는 주로 강력한 항생제를 복용하여 수행되며 그 다음에야 혈액 내 테스토스테론의 균형을 회복시키는 요법이 수행됩니다.

무정자증(운동성 정자의 수가 전체 수의 절반 미만) 및 무정자증(활성 생식 세포가 완전히 없음)으로 진단되면 자연 성분의 도움이 더 이상 충분하지 않습니다.

남성 호르몬 결핍의 선천적 형태는 칼만 증후군과 클라인펠터 증후군이라고 합니다.. 후자의 경우 테스토스테론 결핍뿐만 아니라 생식기가 제대로 발달하지 못했습니다.

이러한 상황에서 Andrologists는 건강한 호르몬 배경의 반환을 강제하는 약물을 처방합니다. 노년기에는 안드로겐의 출현에 대비해야 합니다. 50세 이후에 안드로겐의 현저한 감소는 약물로만 교정할 수 있는 자연스러운 과정입니다.

경고. 전립선 암이나 다른 전립선 질환이 있는 남성의 경우 혈액 내 테스토스테론 농도의 증가는 금기입니다.

남성의 테스토스테론 결핍 치료를 위한 전술: 운동, 권장 사항, 약물

허브 제품은 건강한 수준의 호르몬을 회복시키는 보존적 방법으로 사용됩니다. 인삼, eleutherococcus, Schisandra chinensis 및 은행나무 잎의 팅크는 강한 강장 효과가 있습니다.

멀티 콤플렉스를 사용하여 실질적인 도움을 제공합니다.(Vitrum, Alfavit, Multitabs), 테스토스테론이 생성되는 비타민(B, C, E, D)과 미량 원소(아연 및 셀레늄)를 포함합니다. 제품 중 안과 전문의는 견과류, 생강, 말린 과일, 마늘, 계란 및 해산물에 "기대"하라고 조언합니다.

신체 활동은 안드로겐 결핍 증후군의 필수 항목 목록에 유사하게 있습니다.

테스토스테론 생성을 증가시키는 유용한 운동:

  • 워밍업(5분에서 10분);
  • 바벨 들기 운동(10~40분);
  • 큰 근육(다리, 가슴, 등)을 위한 근력 운동;
  • 프레스 운동(10-20분).

남성 간의 경쟁은 증가된 테스토스테론의 전통적인 원천입니다. 고대부터 지배는 전쟁이나 사냥에서 승리한 남성을 도취감을 느끼게 했습니다.

현대 상황에서 이러한 방법은 일부 남성에 의해 야만적이고 비윤리적인 것으로 간주될 수 있으므로 정신을 고양시키는 보다 문명화된 방법을 선택하는 것이 합리적입니다.

스포츠 참여 - 달리기에서 복싱까지- 가장 자연스러운 방법으로 혈액 내 안드로겐 부족량의 치료에 도움이 될 수 있습니다.

경력 성공은 또한 남성의 타고난 힘을 회복시키는 사회적 지배의 요소로 간주됩니다. 테스토스테론의 피크 상승은 승진하는 동안, 적극적인 자기 계발과 경력 성취와 함께 관찰됩니다.

여성의 나체를 생각할 때도 같은 방식으로 호르몬의 생성이 일어나므로 성적인 체질을 강화하기 위해서는 성적 접촉의 횟수를 늘려야 한다.

성적인 접촉 없이 이성과의 언어적 의사소통 중에 소량의 안드로겐이 형성됩니다.

위의 권장 사항과 함께 증가해야합니다. 신체 활동- 가장 좋은 방법은 체육관에 등록하는 것입니다. 근육 긴장은 남성 반사를 자동으로 활성화하여 더 많은 테스토스테론을 생성합니다.

보수적 인 방법이 효과가 없다면 의사는 처방 할 권리가 있습니다 약안드로겐 그룹. 일반적인 주사 옵션: Sustanon 250, Nebido, 테스토스테론 프로피오네이트, Omnadren.정제로 Andriol, 연고 - Androgel을 처방 할 수 있습니다.

테스토스테론으로 자금을 복용하는 기간:

  1. 앰플 - 7-10일 이내;
  2. 정제는 최대 1 개월 동안 복용합니다.
  3. 젤 - 1-3개월.

이러한 약물은 인공적으로 생성된 테스토스테론을 혈액에 주입하지만 생식 기관이 자체 호르몬 생성을 다시 활성화하도록 하는 약물도 있습니다.

이 그룹의 의약품: Arimatest, Evo-Test, Vitrix, Tribulus, Animal Test. 테스토스테론 길항제인 아로마타제를 억제하여 단백 동화 물질은 남성 호르몬의 급격한 증가로 이어지지만 피트니스 클럽이나 스포츠 단지에 갈 때 함께 사용하는 것이 좋습니다.

경고. 평생 주사 투여는 고환의 선천적 저발달-성선기능저하증-또는 고환이 이미 삶의 과정에서 기능을 잃는 경우에만 가능합니다.

결론

낮은 테스토스테론을 가진 환자의 치료가 필요합니다. 약한 호르몬 배경이 오래 존재하면 비만, 발기 부전 및 심지어 조기 노화로 이어집니다.

충분한 안드로겐 농도의 생산을 유지하면 건강을 연장하고 더 강한 섹스에 진정으로 내재된 행동 및 생리학적 특성을 영구적으로 통합하는 데 도움이 됩니다.

결론적으로, tribulus를 기반으로 한 남성의 테스토스테론을 증가시키는 약물에 대한 비디오를 시청하십시오.

테스토스테론은 남성의 성 호르몬입니다. 그러나 그 기능은 생식 기관의 제어에 국한되지 않습니다. 이 호르몬 물질은 신체의 산소 감수성을 개선하고 중추 신경계를 돕고 콜레스테롤과 혈당 수치를 조절합니다. 따라서 안드로겐 결핍이 감지되면 HRT(호르몬 대체 요법)가 처방됩니다. 제외하고 약, 외인성 테스토스테론은 건강 음료그리고 음식.

테스토스테론 치료는 누구를 위한 것입니까?

40대 이후 남성의 테스토스테론 수치 감소는 자연스러운 노화 과정입니다. 그러나 때때로 안드로겐 호르몬 생산의 억제는 유전 질환, 종양 종양 및 고환 손상에 의해 활성화됩니다. 또한 흡연, 알코올 및 약물 사용과 관련된 질병은 조기 노화와 호르몬 물질 합성 감소로 이어집니다. 이 경우 외인성 테스토스테론 대체 요법은 원래의 질병을 제거한 후 시행해야 합니다.

이와는 별도로 SHBG 단백질(성호르몬에 결합하는 글로불린)의 생산 증가에 대해 언급해야 합니다. 그것은 테스토스테론을 혈류를 통해 순환하고 표적 조직에 반응하지 않는 안정한 화합물로 결합합니다. 글로불린 외에도 정상적인 안드로겐 합성 중 호르몬 불균형은 과도한 양의 에스트로겐을 유발합니다. 그런 다음 HRT(호르몬 대체 요법)는 SHBG와 에스트로겐의 억제 없이는 쓸모가 없습니다.

호르몬 배경을 평가하려면 모든 연령의 환자가 다음과 같은 일련의 혈청 검사를 통과해야 합니다.

  1. 혈액 검사(임상, 생화학, 대사).
  2. 테스토스테론(총, 무료, 생체 이용 가능).
  3. 에스트라디올, 글로불린.
  4. FSH(난포자극호르몬).
  5. LH(황체형성호르몬).
  6. DHT(디하이드로테스토스테론).

테스토스테론 대체 요법이 얼마나 성공적으로 수행되고 있는지 이해하기 위해 전체 일련의 테스트를 아침에 실시하고 6개월마다 확인해야 합니다.

약물 투여 방법

테스토스테론 요법은 주사, 경구, 피하 및 경피와 같은 여러 가지 방법으로 투여할 수 있습니다. 남성의 신체 나이와 상태에 따라 의사는 외인성 약물의 투여 방법과 복용량을 개별적으로 선택합니다. 하지만 거기에도 일반적인 규칙치료, 즉 성 호르몬 결핍을 제거합니다.

병리를 결정하려면 남자는 일련의 혈청 검사를 통과해야 합니다.

투여 방법

약의 이름

복용량

경구

매일 120-200mg

메타드렌

매일 10-30mg

할로테스틴

매일 5-20mg

주사 가능

3개월마다 1000mg

델라스테릴

4주마다 200-400 mg

데포 테스터론

4주마다 200-400 mg

경피

안드로멘

하루 10-15mg

안드로겔

하루 75-100mg

고환

하루 2.5-7.5mg

피하

테스토스테론 임플란트

6개월 동안 1200mg

대체 요법의 각 방법에는 장점과 단점이 있습니다.

  • 정제

경구 약물은 약한 효과가 있습니다. 따라서 약간의 테스토스테론 결핍증이 있는 남성에게 권장됩니다. 이러한 HRT(호르몬 대체 요법)는 본질적으로 예방적이며 신체의 안드로겐 부족과 관련된 질병의 발병을 예방하는 것을 목표로 합니다. 이와는 별도로 삼키지 않고 뺨에 얹은 정제에 주목할 가치가 있습니다. 그들의 장점은 외인성 테스토스테론의 점진적인 방출과 소화관 점막의 낮은 외상성입니다. 그리고 단점으로는 노인의 잇몸 조직이 손상되는 경우가 있습니다.

  • 주사용 솔루션

주사로 시행되는 테스토스테론 대체 요법의 긍정적인 측면은 위와 장의 점막을 자극하지 않고 외인성 호르몬이 체내로 직접 유입된다는 점입니다. 근육 주사의 경우 오일 제제가 사용되며, 이는 천천히 요소로 분해되기 때문에 혈액 내 테스토스테론 수치가 동일하게 유지됩니다. 피하 주사는 종종 평생 HRT(호르몬 대체 요법)가 필요한 남성의 선택입니다. 따라서 그들은 50세 이후에 특히 고통스러운 수많은 근육 천자를 피합니다.

  • 경피 젤

외인성 테스토스테론은 피부에 특별한 젤을 바르면 몸에 들어갈 수 있습니다. 이러한 유형의 대체 요법은 사용의 용이성과 투여 유연성으로 인해 강한 성별에 매우 인기가 있습니다. 그러한 약물 사용에 대한 특정 규칙이 있습니다. 따라서 깨끗한 피부에 바르고 30분 동안 땀을 흘리지 않도록 해야 합니다(운동 금지). 퍼진 후 첫 1시간 동안은 다른 사람, 특히 어린이, 임산부 및 노인이 이 장소를 만지지 않도록 하십시오. 또한 안드로겐 결핍을 없애기 위해 환부를 직접 문지르면 안 됩니다.

젤을 피부에 바르면 30분 동안 땀을 흘리지 않습니다.

  • 테스토스테론 패치

또 다른 현대적인 방법테스토스테론 대체 요법은 특수 패치의 고정입니다. 이러한 준비의 1 세대는 음낭에 붙이기위한 것입니다.이 곳을 통해 신체가 외인성 호르몬의 최대 용량을 흡수 할 수 있기 때문입니다. 새로운 세대의 패치는 등, 허벅지, 팔, 복부에 적용할 수 있습니다. 가장 중요한 것은 피부가 깨끗하고 건조하며 머리카락이 없다는 것입니다. 이 편리한 도구를 사용하면 테스토스테론 결핍을 빠르게 보충하고 하루 종일 일정한 수준을 유지할 수 있습니다. 스티커의 명백한 무해함에도 불구하고 그러한 HRT(호르몬 대체 요법)의 통제되지 않은 사용은 신체에 심각한 부정적인 결과를 초래할 수 있습니다.

  • 피하 임플란트

이러한 유형의 HRT(호르몬 대체 요법)는 테스토스테론 결핍으로 고통받는 많은 남성들에게 매우 인기가 있습니다. 배꼽 부위의 피부 아래에 봉합하여 외인성 남성호르몬을 체내로 서서히 방출하는 캡슐입니다. 약물의 지속적인 작용으로 인해 안드로겐 수치는 시술 후 6개월 동안 일정하게 유지됩니다. 동시에 절개부위가 작아 여름에도 흉터가 보이지 않습니다. 이러한 대체 요법의 단점은 캡슐의 변위 또는 배출 가능성과 이식 영역의 멍 및 혈종의 경우입니다.

모든 자금을 약국에서 문제없이 구입할 수 있다는 사실에도 불구하고 스스로 대체 요법을 처방하는 것은 엄격히 금지되어 있습니다. 테스토스테론 과잉은 호르몬 결핍만큼 위험합니다. 나이가 들어감에 따라 자연 수치가 감소하므로 모든 환자는 HRT(호르몬 대체 요법)를 조절하기 위해 1년에 두 번 새로운 검사를 받아야 합니다.

피하 임플란트의 도움으로 테스토스테론 수치는 최대 6개월 동안 유지될 수 있습니다.

절대 금기시

호르몬 대체 요법은 종양 성장을 활성화시킬 수 있으므로 종양 클리닉의 환자에게 절대 금기입니다. 테스토스테론 결핍증에 대한 집중 치료는 수면 무호흡증, 간질, 편두통의 경우가 있는 45세 이상의 남성에 대해 금지됩니다. 또한 다음 질병에는 안드로겐 대체 약물을 투여하지 않습니다.

  1. 기관지 천식.
  2. 골반 부위의 염증.
  3. 심장 및 신부전.

> HRT(호르몬 대체 요법)를 시작하기 전에 필요한 모든 진단 연구가 완료되면 전문의는 성호르몬 수치를 정상 범위 내로 유지하기 위한 효과적인 치료 요법을 작성합니다.

그러나 각 유기체는 개별적으로 치료에 반응하며 40세에 효과가 있었던 것이 60세에 더 이상 힘이 없습니다. 뭐 부작용젊은 남성과 노년층에서 HRT(호르몬 대체 요법)로 ​​관찰할 수 있습니까?

청소년은 조숙한 사춘기, 과도한 성욕, 유두와 음경의 과민증을 느낄 수 있습니다. 노인은 무기질과 수분 균형을 위반하는 것이 특징이며, 이는 붓기, 비만 및 사지의 부종으로 표현됩니다. 따라서 테스토스테론 결핍증의 치료에서는 외인성 호르몬 수치를 고정할 뿐만 아니라 웰빙의 변화를 모니터링하고 건강이 악화되면 적절한 호르몬 대체 요법을 제때에 의사와 상담해야 합니다.

읽기를 권장합니다