Съвременни аспекти на ерадикацията на Helicobacter pylori. Схема за ерадикация на Helicobacter pylori и три линии на терапия за Helicobacter pylori Схема за ерадикация на Helicobacter pylori

През 1985 г. в Australian Journal of Medicine учените Бари Маршал и Робин Уорън публикуват резултатите от своите експерименти, които показват, че инфекцията с Helicobacter pylori причинява гастрит. За откриването на ролята на този микроорганизъм в развитието на заболявания на храносмилателния тракт учените през 2005 г. получиха Нобелова награда за физиология или медицина. Оттогава минаха много години, а ролята и влиянието на H. pylori върху стомашно-чревния трактпродължава да се изучава активно. Основните въпроси, които вълнуват учените, включват следното: струва ли си да се унищожат бактериите, както и кой режим на антибиотично лечение е най-ефективен?

Заслужава ли си да се лекуват бактерии?

Въпреки че има противници на теорията, че Helicobacter pylori е основната причина за гастрит и стомашна язва, повечето лекари и изследователи настояват за ерадикацията (унищожаването) на този микроорганизъм.

Разпространението на човешката инфекция с Helicobacter pylori достига 50% в световен мащаб.

Helicobacter pylori е причина за повечето случаи на гастрит, пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника

Според статистиката бактерията Helicobacter pylori е причина за повече от 90% от язвата на дванадесетопръстника и 70-80% от язвата на стомаха, повече от 90% от гастрита.

Ако попитате по-старите лекари, можете да разберете, че с въвеждането на лечение, основано на унищожаването на инфекцията, броят на усложненията, понякога изискващи травматични хирургични интервенции, е намалял няколко пъти.

Показания за ерадикация на Helicobacter pylori

Показания за бактериална ерадикация:

• язва на стомаха и/или дванадесетопръстника (активна или излекувана, усложнения на пептична язва);
• атрофичен гастрит;
• MALT-лимфом на стомаха;
• пациенти с рак на стомаха роднини от 1-ва степен;
• състояние след частично или след ендоскопско лечение поради неоплазма на стомаха (MALT-лимфом, аденом, рак);
• тежко възпаление, засягащо целия стомах;
• възпаление, ограничено главно до тялото на стомаха;
• интензивни атрофични промени;

Веднъж на всеки 5-6 години се събира конгрес на учени и лекари, който публикува препоръки за ерадикация на Helicobacter pylori. Те се наричат ​​Маастрихтски консенсус. Последният подобен консенсус (четвърти) беше събран през 2010 г. във Флоренция, където между другото се обсъждаше колко трябва да се приема едно или друго лекарство.

• дългосрочно (повече от 1 година) лечение, което намалява секрецията на стомашна киселина;
• повишен рисков фактор за развитие: тютюнопушене в големи количества, интензивно излагане на прах, въглища, кварц, цимент и/или работа в мина;
• желанието на пациент, който се страхува да не се разболее от рак;
• диспепсия, която не е свързана с пептична язва (функционална диспепсия);
• недиагностицирана диспепсия (като част от стратегията "преглед и лечение");
• гастроезофагеална рефлуксна болест;
• предотвратяване на развитието на язви и техните усложнения преди или по време на продължително лечение с нестероидни противовъзпалителни средства;
• необяснима желязодефицитна анемия;
• първична имунна тромбоцитопенична пурпура;
• дефицит на витамин В12.

При наличие на тези индикации пациентът трябва да бъде прегледан. Ако се открие инфекция, трябва да се започне лечение.

Какви са режимите на лечение

Целта на ерадикацията е да се излекува заболяването, да се предотврати рецидив на пептична язва и да се намали рискът от развитие на рак на стомаха. При предписване на режим на лечение се взема предвид разпространението на резистентни към кларитромицин щамове на Helicobacter pylori в района на пребиваване на пациента, цените на лекарствата, алергичните и нежеланите реакции и лекотата на приемане на лекарства.

Оптималният режим за ерадикация на H. pylori трябва да бъде ≥95% успешен при пациенти, инфектирани с чувствителни бактериални щамове и ≥85% успешен при пациенти с резистентни щамове микроорганизми. Желателно е тези лекарства да бъдат лесни за приемане, тогава пациентът ще бъде по-склонен към лечение.H. pylori, както всеки друг микроорганизъм, е развил резистентност към действието на антибактериални лекарства, което доведе до разработването на няколко метода на лечение.

Критериите за избор на конкретна схема са наличието на бактериална резистентност към кларитромицин в региона на пребиваване на пациента. Ако в страната резистентността на Helicobacter pylori към този антибиотик надвишава 15-20%, той не се използва в хода на лечението.

Всички схеми за ерадикация на H. pylori, в допълнение към антибактериалните средства, включват инхибитори на протонната помпа (PPI). Те инхибират образуването на стомашна киселина и повишават киселинността в стомаха, създавайки неблагоприятни условия за живота на този микроорганизъм, като по този начин го убиват.Инхибиторите на протонната помпа включват омепразол, пантопразол, езомепразол, лансопразол.

Галерия с инхибитори на протонната помпа (PPI)

Пантопразол Ланзопразол Омепразол

Лечение в страни с ниска резистентностз.pylori към кларитромицин (<15–20% штаммов)

Лечение от първа линия (класическа тройна терапия)

Първият ред включва:

• традиционна тройна терапия: за 7 дни PPI + кларитромицин + амоксицилин или метронидазол (при алергия към пеницилини). За повишаване на ефективността на лечението може да се обмисли удвояване на дозата на PPI и/или увеличаване на продължителността на лечението до 10-14 дни;
• бисмут-съдържаща четворна терапия (бисмутов субцитрат (субсалицилат) + тетрациклин хидрохлорид + метронидазол или тинидазол + PPI за 10-14 дни).

Втора линия

• четворна терапия, съдържаща бисмут (бисмутов субцитрат (субсалицилат) + тетрациклин хидрохлорид + метронидазол или тинидазол + PPI за 10-14 дни) - ако традиционната тройна терапия е била използвана като първа линия;
• тройна терапия на базата на левофлоксацин (левофлоксацин + амоксицилин + PPI за 10-14 дни).

трети ред

При неуспех на първите две линии на лечение се предписва индивидуална терапия въз основа на определяне на чувствителността на H. pylori култура, изолирана след стомашна биопсия, към антибактериални средства (най-често към clarithromycin и levofloxacin).

Ако H. pylori е чувствителен към кларитромицин, се препоръчва тройна терапия: амоксицилин + кларитромицин или тинидазол или метронидазол + PPI за 10-14 дни

Ако тя е чувствителна към левофлоксацин, се предписва следният списък от лекарства: левофлоксацин + PPI + амоксицилин за 14 дни.

Страни с висока бактериална устойчивосткъм кларитромицин (>15-20% от щамовете)

Първа линия терапия

• Бисмут-съдържаща четворна терапия (бисмутов субцитрат (субсалицилат) + тетрациклин хидрохлорид + метронидазол или тинидазол + PPI за 10-14 дни);
• последователна терапия (първите пет дни - PPI + амоксицилин; следващите 5 дни - PPI + кларитромицин + метронидазол или тинидазол); този режим не е показан за съпътстваща резистентност на H. pylori към кларитромицин и метронидазол;
• съпътстваща терапия (PPI + амоксицилин + кларитромицин + метронидазол или тинидазол за 10-14 дни) - така наречената четворна терапия без бисмут.

Втора линия

Ако лечението от първа линия е неуспешно, се препоръчва тройна терапия, базирана на левофлоксацин (левофлоксацин + амоксицилин + PPI за 10-14 дни).

трети ред

Схемите на лечение се основават на определяне на чувствителността на Helicobacter pylori към антибиотици (най-често към левофлоксацин или кларитромицин).

Трябва да се помни, че само лекар може да предпише конкретен режим на лечение въз основа на индивидуалните характеристики на здравето на пациента, резултатите от изследването и данните за разпространението на резистентни към антибиотици щамове H. pylori в региона.

Противопоказания и странични ефекти

При 5-20% от пациентите се наблюдават нежелани реакции при прием на лекарства за унищожаване на бактериите. Те обикновено са леки и не изискват прекъсване на лечението.

Откриване на антибиотично лечение (видео)

Инфекцията с Helicobacter pylori остава една от основните причини за гастрит и стомашна язва. Навременното лечение ви позволява да убиете тази бактерия и да намалите вероятността от рецидив на заболявания, техните усложнения и развитието на рак на стомаха.

Хеликобактер pylori- патогенна бактерия, на съвестта на която са до 90% от всички регистрирани гастрити и язви. Имунизиран срещу солна киселина, той засяга лигавиците на стомаха и червата, причинявайки възпаление с различна тежест. За борба с болестите, причинени от този микроорганизъм, лекарите използват ерадикация - специален терапевтичен комплекс от различни мерки, насочени към унищожаване на бактериите и възстановяване нормално функциониране GIT. Какви методи могат да се използват за откриване бактерияКак се извършва ерадикацията на Helicobacter pylori и какви схеми на лечение има?

оплаквания на пациенти и клинични проявлениячесто не е достатъчно, за да се направи правилна диагноза, тъй като симптомите, характерни за инфекцията с Helicobacter pylori, могат да придружават други заболявания на стомашно-чревния тракт. За да потвърдят или опровергаят участието на Helicobacter pylori, специалистите провеждат серия от изследвания, които могат да включват:

• гастроскопия с вземане на съдържанието на стомаха за допълнителен анализ;
• дихателен тест;
• имунологични изследвания;
• клинични и биохимични кръвни изследвания;
• биопсия;
• PCR техника;
• bakposevy.

Всички тези изследвания помагат на лекаря да определи "виновника" на заболяването, да идентифицира съпътстващите заболявания и да избере най-ефективния и безопасен режим на лечение.

Ерадикация на Helicobacter pylori

За първи път унищожаването на Helicobacter pylori по определена схема беше изпробвано от австралийския лекар Бери Маршал, като тества върху себе си. За да направи това, той изпи специален състав с предварително изолирана култура от тази бактерия, изчака възпалението и го елиминира с комбинация от препарати от бисмут и метронидазол.

Сега са разработени няколко стандартни варианта за елиминиране на инфекцията с Helicobacter pylori, всяка от които лекуващият лекар оптимизира в съответствие с характеристиките на хода на заболяването при конкретен пациент. В световната практика на гастроентерологията СЗО призовава за спазване на препоръките, получени в Маастрихт 2005 г. - световен консенсус в Холандия относно диагностиката, управлението и лечението на заболявания, свързани с бактерията Helicobacter pylori. Критериите за ефективност на избрания терапевтичен режим, според експертите, участвали в конгреса, са:

• положителен резултат, получен при поне 80% от пациентите;
• продължителност на активното лечение не повече от 14 дни;
• използването на нетоксични лекарства;
• изразителност странични ефектинепревишаване на ползите от лечението;
• появата на различни нежелани реакции при не повече от 15% от пациентите;
• липса на резистентност към Helicobacter pylori в избрани лекарства;
• изключително прости терминиприем и дозировка на лекарствата;
• удължено действие на лекарствата, което позволява да се намали дозировката на активното вещество и броя на дозите на ден;
• взаимозаменяемост на лекарствата, ако е необходимо.

Първа линия терапия за Helicobacter pylori

Първата линия на терапия се състои от три препарата, поради което се нарича още трикомпонентна. Разработени са няколко схеми, всяка от които се избира само от специалист на пълно работно време в съответствие с анамнезата, естеството на хода на заболяването и възможни противопоказаниякъм употребата на тези лекарства.

Схема № 1 включва използването на:

• антибиотик кларитромицин.

• антибиотик амоксицилин или други антибактериални средства (метронидазол, трипохол, нифурател).

• инхибитор на протонната помпа (омепразол, пантопрозол и други).

Оптималният курс на приемане на лекарства от тази схема е 7 дни, този период е достатъчен за ефективното унищожаване на патогенната микрофлора. Въпреки това, при недостатъчна ефективност, курсът на терапия може да бъде увеличен до 10-14 дни, но не повече.

Необходими са антибактериални лекарства убивам Helicobacter pylori и инхибиторите на протонната помпа действат спрямо киселинността на стомаха, като регулират секреторната активност на органа и елиминират нежеланите симптоми. В редки случаи при необходимост се добавя и четвърти компонент по преценка на лекуващия лекар. Но се препоръчва да се използва една и съща схема за всички страни.

Ако първата схема не е подействала или е имала недостатъчен ефект, както и при атрофия на стомашната лигавица, прибягвайте до схема №2. Лечение на Helicobacter pyloriтози план включва:

• антибиотик амоксицилин.

• антибиотик кларитромицин или нифурател (или други антибактериални лекарства с подобен спектър на действие).

• бисмутово лекарство.

Продължителността на курса на лечение е от 10 до 14 дни, в зависимост от тежестта на ефекта на лекарствата. Ерадикационен контролсе извършва чрез лично наблюдение и вземане на тестове, които помагат да се определи наличието и концентрацията на бактерии в тялото, както и да се оцени ефективността на лечението.

Има и друг режим на лечение, който е избран главно за пациенти в напреднала възраст и хора, чието лечение по първите две схеми не е донесло желания ефект. Той включва амоксицилин, кларитромицин и бисмутови препарати.

Курсът е до 14 дни, но в някои случаи е възможно да се увеличи до 4 седмици, но само под лекарско наблюдение. За да се елиминира ефектът на "пристрастяване" на организма към лекарствата, експертите препоръчват провеждането на така наречената последователна терапия, която разпределя избраните лекарства "навреме". Изводът е последователният прием първо на комбинация от първия антибиотик и инхибитори на протонната помпа, а след това на втория антибиотик със същите лекарства, които регулират стомашната киселинност.

Втора линия ерадикация на Helicobacter pylori

Ерадикационна терапиявторият ред е необходим, ако схемите на първия вариант не са имали желания ефект или е бил недостатъчен. Разработени са и няколко схеми за унищожаване на Helicobacter pylori, всяка от които вече включва четири компонента.

Схема номер 1 предполага прием:

• инхибитори на протонната помпа или блокери на допаминовите рецептори, които ги заместват;
• антибактериални лекарства с широк спектър на действие (метронидазол или трихопол);
• тетрациклин;
• бисмутово лекарство.

Схема № 2 включва:

• амоксицилин;
• инхибитор на протонната помпа;
• бисмутов препарат;
• един от нитрофураните.

Терапия Helicobacter pylori съгласно схема № 3 включва същите лекарства като във втория план, но със замяната на нитрофураните с антибиотика рифаксимин.

Всички терапевтични режими от втора линия срещу инфекция с Helicobacter pylori са предназначени за дълъг курс на приложение от 10 до 14 дни. Силно не се препоръчва увеличаване на този период поради възможни странични ефекти и развитие на резистентност.

В ситуация, в която втората линия на борба с тази бактерия не доведе до резултати, експертите разработват трети план. В този случай лекарствата се избират по-внимателно с тест за чувствителност на Helicobacter pylori към определени антибактериални средства. Препаратът с бисмут ще бъде задължителен в схемата на лечение.

Народни средства за ерадикационна терапия

Техники и рецепти, базирани на билкови съставки, се използват успешно от дълго време за възстановяване на лигавиците на стомаха по време на ерадикацията на инфекцията с Helicobacter pylori. Основното нещо, което пациентът, който реши да се обърне към билколечение и други подобни видове алтернативна медицина, трябва да разбере, че ефектът и безопасността на употребата зависи от правилния избор и съвместимостта на билковите лекарства с основните лекарства. Следователно е необходимо да се избират конкретни средства само в тандем с лекуващия лекар.

Превантивни мерки и диета след успешна терапия

отървете се от хеликобактер pylori - не означава веднъж завинаги да забравите за заболяванията на стомашно-чревния тракт. За да се предотврати евентуално повторно заразяване с тази бактерия или други също толкова "вредни" микроорганизми, е препоръчително внимателно да се спазва личната хигиена и редовно да се подлагат на профилактични прегледи.

Какво можете да направите сами, за да намалите риска от заболяване и не лечениеслед това възпален стомах:

• откажете се от никотина и избягвайте пасивното пушене по всякакъв възможен начин;
• ограничаване на приема на алкохол, доколкото е възможно;
• измивайте ръцете преди хранене, след улицата и посещение на обществени места;
• обработват продуктите термично;
• не използвайте продукти за лична хигиена на други хора и не давайте вещите си на други хора (тази разпоредба е приложима не само за четки за зъби и кърпи, но и за декоративна козметика);
• не се опитвайте да се лекувате сами, ако подозирате инфекциозно заболяване.

След ерадикация, за да се възстанови нормалното функциониране на стомашно-чревния тракт възможно най-скоро и допълнително да се предотврати възпалението на лигавицата на стомаха, се препоръчва да се ограничи употребата на:

• мазни, пържени, пикантни и солени храни;
• пушени меса;
• мазни сосове и мазни сладки кремове;
• подправки и люти подправки;
• гъби;
• сладък мъфин;
• силно кафе и чай.

В периода на обостряне на стомашно-чревни заболявания е нежелателно да се ядат пресни зеленчуци и плодове.

Helicobacter pylori е бактерия, която може да стане причинител на заболявания на дванадесетопръстника и стомаха. Язви, гастрити, дуоденити и дори ракови тумори често са резултат от разпространението на този микроорганизъм. Поради специалната структура на бактериите е възможно да проникнат в лигавицата и спокойно да създават колонии там.

При лечението на заболявания, свързани с Helicobacter pylori, е важно да се осигури набор от мерки за пълното унищожаване на бактериите. Счита се за ефективен само ако вероятността за възстановяване се доближава до 80%. Средната продължителност на такова лечение е около две седмици, а вероятността от странични ефекти не трябва да надвишава 15%. Повечето отот тях не са сериозни, т.е. поради тях не е необходимо да се прекъсва курсът на лекарства, предписани от гастроентеролога.

Схеми на лечение

Режимът на лечение трябва преди всичко да осигурява постоянен високо нивоунищожаване на бактерии. Схемата за ерадикация на Helicobacter pylori е избрана в индивидуалнов зависимост от чувствителността на бактериите и реакцията на организма към лекарството.

Има много схеми за ерадикация (елиминиране) и техният брой нараства с времето. В същото време всички те са насочени към постигане на редица задачи, включително:

Дизайн на вериги

В момента са постигнати значителни резултати във всички горепосочени области благодарение на сътрудничеството на учени и фармацевтични компании. В края на миналия век беше създадена група от най-влиятелните експерти в индустрията, чиито усилия са насочени към споделяне на знания за ликвидирането.

Това даде възможност за пробиви в разработването на лечения и по-ефективни опити. Най-голям напредък беше постигнат на конференцията в Маастрихт през 1996 г. В чест на това събитие впоследствие бяха наречени комплексите за лечение на Helicobacter pylori.

• амоксицилин (0,5 g 4 пъти на ден или 1 g - 2 пъти);
• кларитромицин или йозамицин или нифурател (стандартни дози);
• бисмут трикалиев дицитрат (240 mg два пъти дневно или половината от дозата - четири пъти).

Горната схема се прилага само при пациенти с атрофия на стомашната лигавица.

Четвърти вариант (за пациенти в напреднала възраст):

• стандартна доза инхибитори;
• бисмутов трикалиев дицитрат;

Четвъртият вариант (алтернативен) се състои в приемане на бисмутов трикалиев дицитрат в стандартни дози за 28 дни с възможна краткосрочна употреба на инхибитори.

Втора линия

При липса на видим ефект се използва втора линия на ерадикация, което позволява да се повиши ефективността на процедурата.

Вариант едно:

Вариант две:

• инхибитори;
• бисмутов трикалиев дицитрат;
• препарати от нитрофурановата група;

Вариант три:

• инхибитор на протонната помпа;
• бисмут трикалиев дицитрат (само 120 mg четири пъти на ден);
• рифаксимин (0,4 g два пъти дневно).

трети ред

Има и трета линия, но разпространението й е минимално поради висока ефективностизброените по-горе опции. Използването на тази схема се извършва само в случаите, когато показанията не позволяват използването на първите две поради алергични реакцииили лош отговор на лечението.

Helicobacter pylori е бактерия със спираловидна форма, намираща се в лигавицата на стомаха. Той заразява повече от 30% от населението на света, а според някои източници - повече от 50%. Helicobacter pylori причинява около 95% от дуоденалните язви и до 70% от стомашните язви, присъствието му се свързва с повишен риск от рак на стомаха.

Тези бактерии са свикнали да живеят в киселата среда на стомаха. Те могат да променят средата около себе си и да намалят киселинността, което им позволява да оцелеят. Формата на H. pylori им позволява да проникнат в лигавицата на стомаха, което ги предпазва от киселина и имунни клеткиорганизъм.

До 80-те години на миналия век, когато беше открита Helicobacter pylori, пикантните храни, киселината, стресът и начинът на живот се смятаха за основните причини за язви. На повечето от пациентите е предписана продължителна употреба на лекарства, които намаляват киселинността в стомаха. Тези лекарстваоблекчаваха симптомите, насърчаваха заздравяването на язви, но не лекуваха инфекцията. Когато тези лекарства бяха спрени, повечето язви се появиха отново. Лекарите вече знаят, че повечето язви се причиняват от тази бактерия и правилното лечение може успешно да изчисти инфекцията при почти всички пациенти и да сведе до минимум риска от рецидив.

Как се открива H. pylori?

Има точни и прости тестове за откриване на тези бактерии. Те включват кръвен тест за антитела срещу H. pylori, дихателен тест, тест за антигени в изпражненията и ендоскопска биопсия.

Откриването на антитела срещу H. pylori в кръвта може да стане бързо и лесно. Въпреки това, тези антитела могат да присъстват в кръвта много години след като бактериите са били напълно унищожени с антибиотици. Следователно кръвният тест може да бъде полезен за диагностициране на инфекция, но не е подходящ за оценка на ефективността на лечението.

Дихателният тест с урея е безопасен, лесен и точен метод за откриване на H. pylori в стомаха. Тя се основава на способността на тази бактерия да разгражда вещество, наречено "урея", до въглероден диоксид, който се абсорбира в стомаха и се отделя от тялото с дишане.

След перорално поглъщане на капсула с урея, белязана с радиоактивен въглерод, се взема проба от издишвания въздух. Тази проба се проверява за наличие на белязан въглерод във въглеродния диоксид. Наличието му показва активна инфекция. Тестът става отрицателен много бързо след ерадикация на H. pylori. В допълнение към радиоактивния въглерод може да се използва нерадиоактивен тежък въглерод.

Ендоскопията ви позволява да премахнете малко парче от стомашната лигавица за по-нататъшен анализ.

Какво представлява ерадикацията на Helicobacter pylori?

Ерадикацията на Helicobacter pylori е елиминирането на тези бактерии от стомаха чрез лечение с комбинация от антибиотици с лекарства, които потискат производството на киселина и защитават стомашната лигавица. Лекарят може да предпише комбинация от следните лекарства на пациента:

• Антибиотици (амоксицилин, кларитромицин, метронидазол, тетрациклин, тинидазол, левофлоксацин). По правило се предписват две лекарства от тази група.
• Инхибитори на протонната помпа (PPI - езомепразол, пантопразол, рабепразол), които намаляват производството на киселина в стомаха.
• Бисмутови лекарства, които помагат за унищожаването на H. pylori.

Ерадикационната терапия може да се състои в приемане на много Голям бройтаблетки всеки ден в продължение на 10 до 14 дни. Въпреки че е много трудно за пациента, важно е да следвате точно препоръките на лекаря. Ако пациентът не приема антибиотици правилно, бактериите в тялото му могат да станат резистентни към тях, което прави лечението много трудно. Месец след курса на терапията лекарят може да препоръча дихателен тест, за да оцени ефективността на лечението.

Има няколко лечения за H. pylori. Изборът на режим на лечение се основава на разпространението на резистентни към антибиотици щамове в региона, където живее лицето.

• Седемдневен курс на PPI с амоксицилин и кларитромицин или метронидазол.
• При пациенти с алергия към пеницилин се използва режим, състоящ се от PPI, Clarithromycin и Metronidazole.

• Пациенти, при които лечението от първа линия не е успешно, се лекуват с ИПП, амоксицилин и кларитромицин или метронидазол (изберете лекарство, което не се използва в терапия от първа линия).
• В схемата на лечение е възможно да се включи Левофлоксацин или Тетрациклин.

Неуспехът на лечението най-често се свързва с лошо спазване от пациента на препоръките на лекаря, както и с резистентност на H. pylori към антибиотици. Ползи от ерадикацията на Helicobacter pylori:

• подобрява степента на възстановяване при язви на дванадесетопръстника и стомаха, намалява броя на повторното им развитие;
• намалява честотата на кървене от дуоденални язви;
• полезен при пациенти с диспепсия, свързана с H. pylori.
• извършено при пациенти със стомашен лимфом, които са били диагностицирани с H. pylori.

Препоръчваме за четене

Антена

Марко Поло - откривател на Азия

Антена

Марко Поло - откривател на Азия

Електротехник в апартамента

Картички за рожден ден

За авто

Как да отслабнете по време на бременност - основните нюанси

Антена

Освобождаване от отговорност през втория триместър

Основи на електротехниката

Какво трябва да знаете за салвията за бременна жена Възможно ли е бременните жени да приемат таблетки за смучене салвия