تضخم الغدة الدرقية منتشر: التشخيص والعلاج. قائمة المرافق المجانية ما يفعله dez صيانة الاتصالات العامة

يتم تقديم جميع سكان المباني السكنية في بلدنا من قبل شركات الإدارة. يدفع كل منا شهريًا مقابل خدماته ويشير بشكل دوري إلى الإسكان والخدمات المجتمعية. وكم فكروا في أي نوع من المنظمات هم ، من أين أتوا ولماذا يخدموننا؟ ما هي شروط بناء العلاقات بين المرافق العامة ومستأجري المباني السكنية؟ دعنا نحاول تحليل هذه الأسئلة بالتفصيل.

ما هو HOA ، الإسكان والخدمات المجتمعية ، مكتب الإسكان ، إدارة الإسكان ، المملكة المتحدة؟

إدارة صيانة المساكن (ZHEU) هي منظمة تنفيذية محلية للإسكان والخدمات المجتمعية (HCS) ، تأسست في الاتحاد السوفيتي وتواصل عملها في الاتحاد الروسي. كانت هذه الأقسام موجودة في المناطق المجاورة ، داخل حدود المنطقة الصغيرة. كانت لديهم أسماء مختلفة حسب المدينة:

• مكتب صيانة المساكن (ZHEK) ؛
• مؤسسة الإصلاح والصيانة (REP) ؛
• قسم الإصلاح والصيانة (REU).

تم إنشاء كل هذه المؤسسات لصيانة المساكن متعددة الشقق. بعد انهيار اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية ، عندما بدأ نقل الإسكان من الدولة إلى الملكية الخاصة ، تم نقل الإسكان المحلي والخدمات المجتمعية إلى اختصاص البلدية وفصلها إلى قسم منفصل.

منذ بداية ربيع 2005 ، بدأ العمل بقانون الإسكان الجديد للاتحاد الروسي. وينص على إصلاح الإسكان والخدمات المجتمعية ، مع إنشاء أقسام صيانة المساكن ، وشركات الإدارة (MC) أو جمعيات أصحاب المنازل (HOA) بدلاً من إدارات صيانة المساكن. جميع شركات إدارة المباني خاصة.بالنسبة للجزء الأكبر ، تم إنشاؤها على أساس ZhEKs ويرأسها نفس القادة كما كان من قبل.

أصبحت البنية التحتية بأكملها ، التي كانت تابعة لقسم الإسكان ، ملكًا لشركة الإدارة. تظل هذه المنظمة في الأساس عبارة عن مكتب صيانة مساكن قام بتغيير شكل الملكية والاسم. بالطريقة القديمة ، لا يزال العديد من السكان يتصلون بشركات الإدارة ZhEK ، على الرغم من أن هذا لم يعد صحيحًا من الناحية القانونية.

لنتحدث عن الخدمات التي يقدمها لنا مكتب الإسكان.

خدمات

عدد الخدمات التي تقدمها المنظمات التي هي جزء من نظام الإسكان والخدمات المجتمعية (ZHEK ، إلخ) يختلف من واحد إلى عدة عشرات. يتم تحسين وتغيير متطلبات توقيت وإجراءات الخدمات العامة باستمرار.

في بلدنا ، لا توجد خدمات مجانية يقدمها مكتب الإسكان.بعد كل شيء ، حتى لو كان سكان الشقق غير المخصخصة لا يدفعون مقابل أي خدمة تقدمها شركة إدارة المنزل ، فإن البلدية تقوم بذلك نيابة عنهم.

في الواقع الحديث ، تُبنى العلاقات بين شركة الإدارة والمقيمين على أساس تجاري. يلتزم جميع المواطنين بدفع فواتير الخدمات العامة في الوقت المناسب ، ويجب على إدارة الإسكان استيفاء قائمة الخدمات بأكملها بجودة عالية وفي الوقت المناسب.

قائمة المرافق المدفوعة:

• كهرباء؛
• إمدادات الغاز؛
• (ليس فقط ، ولكن أيضًا الأسطح وأقنعة الشرفة والنوافذ الكبيرة ، وما إلى ذلك) وصيانة المنزل (بما في ذلك أسباب المظهر ، وما إلى ذلك) ؛
• عقد عمل آخر.

يتم دفع جميع المرافق وفقاً للاتفاقية الموقعة بين شركة الإدارة وصاحب السكن.

تنقسم جميع الخدمات والأعمال التي يقدمها مكتب الإسكان إلى فئتين: إلزامية واختيارية. بالنسبة للخدمات الإلزامية ، ندفع شهريًا. يتم تضمينها في عمود "إصلاح وصيانة المنزل" أو "لصيانة وإصلاح المساكن". كمثال - شطف نظام التدفئة أو. اختياريًا هو تركيب عناصر تسخين جديدة ، أو أنابيب مياه غير قياسية أو كتل نوافذ بلاستيكية. طلب مثل هذه الخدمات ودفع ثمنها هو مسألة فردية بحتة.

يتم تنفيذ الخدمات الإلزامية على فترات مختلفة:

• خلال الجولات الفنية وعمليات التفتيش ؛
• عند إعداد المباني لفترة الخريف والشتاء ؛
• وفقًا للتلوث وضرورة وتكرار الاستخدام ؛
• استعدادًا للعملية في فصلي الربيع والصيف.

ونعم ، لا تنس أنه إذا لزم الأمر ، يمكنك أيضًا الحصول عليها من المنظمة الإدارية.

والآن سنتحدث عما تعتمد عليه تعريفات الإسكان والخدمات المجتمعية.

كيفية تقديم شكوى حول تصرفات المرافق العامة موصوفة في الفيديو التالي:

على ماذا تعتمد التعريفات؟

ما هي تكاليف الرسوم الإدارية؟ مبنى سكني، ناقشناها في القسم السابق. وإذا أخذنا كل مبنى على حدة ، فكلها مختلفة وتتطلب تكاليف صيانة مختلفة. لذلك ، يختلف الدفع لعمود "صيانة وإصلاح المساكن" لجميع المباني السكنية. يتم تحديدها على أساس البيانات والتقديرات المعيبة.

يتم احتساب تكاليف الصيانة والإصلاح بناءً على التقدير المطلوب لصيانة أنظمة هندسة المباني العامة ، وأخذ القراءات من أجهزة القياس ، ولصيانة البيانات وحسابها وتخزينها ، والعديد من العناصر الأخرى. تعتمد تكلفة الصيانة أيضًا على حجم وتكرار العمل الذي يقوم به أصحاب المنازل.

يتم تحديد إجراء الموافقة على مبلغ مدفوعات المرافق في اجتماع عامأصحاب المنازل بمشاركة إلزامية لممثلي شركة إدارة المنزل. الحد الأدنى لفترة السداد سنة واحدة.

ستتم مناقشة إنهاء وإبرام اتفاقية مع شركة إدارة أو خدمات الإسكان والمجتمعية بشكل أكبر.

يصف الفيديو التالي كيفية تقديم شكوى بشأن التعريفات المرتفعة للغاية:

عقد صيانة مبنى سكني مع شركة إدارة

الوثيقة الرئيسية التي تؤسس العلاقات بين "العمال المجتمعيين" وأصحاب الشقق هي اتفاق على إدارة مبنى سكني. إذا اختار الملاك في الاجتماع العام المنزل شركة إدارةثم يتم إبرام العقد مع كل منهم على حدة.

عندما يتم اختيار شركة الإدارة من قبل اتحاد مالكي المنازل ، يتم توقيع الاتفاقية من قبل HOA نيابة عن جميع مالكي الشقق. وأخيرًا ، إذا كان المنزل تابعًا للبلدية ، فسيتم توقيع العقد على أساس تنافسي بين إدارة الإسكان والسلطات المحلية.

هل تحتاج إلى تأليف؟

دعنا نجيب على الفور: إنه ضروري. بعد كل شيء ، فإنه ينظم عدد وتكلفة المرافق وتواتر تنفيذها. العناصر التي يجب تضمينها في العقد:

• قائمة بالخدمات والأعمال الخاصة بصيانة وإصلاح الممتلكات المشتركة ؛
• تكوين الملكية المشتركة
• إجراءات الدفع ومقدار الدفع للمرافق وصيانة المساكن ؛
• عملية الإشراف على شركة إدارة المنزل وأداء شركة الإدارة لمهامها.

والآن ستتعرف على ما يجب فعله إذا لم يتم إبرام اتفاقية صيانة لمبنى سكني مع شركة إدارة.

ماذا يحدث إذا لم يتم توقيع العقد؟

اذن لم ابرم اتفاقا مع شركة الادارة فماذا في ذلك؟

وفقًا للوثيقة المبرمة بين مالكي المساكن والقانون الجنائي ، يحق للمالكين مطالبة المنظمة المجتمعية بالإبلاغ عن العمل المنجز والتحقق من جودة وتواتر الخدمات المقدمة. في حالة الكشف عن المخالفات لا بد من المطالبة بإلغاء فوري من إدارة دائرة الإسكان. في حالة الرفض ، الرجوع إلى العقد ، تقديم شكوى إلى الجهات الرقابية. على سبيل المثال ، لمفتشية الإسكان الحكومية و Rospotrebnadzor.

يجب عليك أولاً الاستئناف في شكواك بموجب اتفاقية بينك وبين شركة إدارة المنزل. وإذا لم تستكمل ذلك ، فستجد "الخدمات المجتمعية" العديد من الثغرات للتهرب من واجباتها المباشرة ، والتي تدفعها شهريًا.

نأمل حقًا أن تساعدك مقالتنا القصيرة في معرفة الغرض من شركة الإدارة ، وما هي وكيف تختلف عن مكتب الإسكان. لا تنس دفع فواتير الخدمات العامة في الوقت المحدد والمطالبة بعمل جيد من مؤسسات المرافق. وتأكد من معرفة ما إذا كان لديك اتفاق مع قانون العقوبات الخاص بك أو لديك. إذا لم يكن كذلك ، فافعل ذلك على الفور. في حالة الأداء غير النزيه من قبل "عمال البلدية" لواجباتهم ، لا تتردد في الاتصال بالمنظمات الإشرافية أو المحكمة. بالمناسبة ، إذا كنت ترغب في ذلك ، فمن المفيد هنا مناقشة هذه المشكلة مع القانون الجنائي أولاً.

الفيديو التالي مخصص للجوانب القانونية الأكثر التعليماتفيما يتعلق بالإسكان والخدمات المجتمعية:

واجهت شركة Zhilfond ، التي فازت في مسابقة إدارة عدة منازل في المنطقة الإدارية الجنوبية ، مشاكل كبيرة تحدث عنها رئيسها ميخائيل كونوفالوف.

هناك مال. يبدو أنهتم منحنا إدارة العديد من المنازل البلدية العادية. أي ، تم تغيير DEZ إلى شركة خاصة ، لكن قواعد اللعبة تُركت كما هي. وفهمنا بشرتنا الظروف التي تجد فيها إدارة عميل واحد نفسها. أكبر مشكلة هي نظام تمويل الميزانية. هذا عندما يبدو أن هناك أموالًا ، ولكن بشكل صارم على مقال معين. ولا توجد وسيلة لنقلها إلى مقال آخر. على سبيل المثال ، تسريب من سقف المنزل. يتم إصلاحه بموجب المادة " اصلاح". من أجل تخصيص الأموال بموجب هذه المادة ، يجب تقديم طلب. و انتظر. وفي المقال الآخر هناك مال. لكن لا يمكن إصلاح السقف عليها - فهذا إنفاق غير مناسب للأموال. هكذا كان الحال مع أحد المنازل في شارع فيسوكايا. تسرب السقف في مارس. لذلك انتظرنا الإصلاح طوال الصيف الممطر ، في انتظار تخصيص الأموال لإصلاحات الأسطح. على الرغم من وجود أموال في أبريل ، إلا أنها كانت على حساب مختلف ، حيث لا يمكن تحويلها. تم إصلاح السقف فقط في سبتمبر. وفي الطابق الثاني عشر ، انهار الجص من الرطوبة ، وكان لابد من إصلاح المدخل. غرباء بين غرباءوكان على المنظمة التي اجتازت المسابقة فقط إجراء الإصلاحات. لماذا توجد منافسة عندما يغرق الناس؟ سنفعل الإصلاح بأنفسنا وأرخص بكثير. نتيجة لذلك ، تم إنفاق المزيد من الأموال. كيف يمكن قياس التكاليف الأخلاقية؟ السكان متوترون ولا يهتمون ببعض بنود الإنفاق. هنا ، بدلاً من DEZ المعتاد بالنسبة لهم ، جاءت شركة معينة. لذلك يقع اللوم عليهم في كل شيء - ATU لهم! لذلك أظهر المشروع التجريبي مزايا وعيوب الأشكال المختلفة للمرافق العامة. تعمل مديرية عميل واحد في النظام الحالي. هذا هيكل قوي يعمل وفقًا لقواعد معينة ، ويسهل عليه تحقيق شيء ما بدلاً من الشركات الصغيرة التي تدخل هذه الصناعة للتو. للسلطات ، هم لهم. ونحن جميعًا غرباء على أي حال. الحمد لله ، هذا يتغير شيئًا فشيئًا. الناس ، واو!هناك رأي مفاده أنه من الأفضل لشركة الإدارة أن يعيش السكان بهدوء ولا يتدخلون في أي شيء. لكنني مقتنع بأن هذا خطأ جوهري. على العكس من ذلك ، عندما يكون لدى الشخص فكرة عما يحتاج إليه من أجل الراحة ، ويصرح بذلك ، فهذا أمر رائع. إذا كانت الخدمة مطلوبة ، فهي مطلوبة بخلاف ذلك. على سبيل المثال ، إذا سمع أحد الأطفال الصغار من والديه أنهم قاموا بإصلاحات في المدخل ، فمن غير المرجح أن يقوم بتغطية الجدران المطلية حديثًا بـ "اللوحات الجدارية" الخاصة به. لذلك ، من الصعب المبالغة في تقدير دور الحكومة الذاتية العامة في قطاع الإسكان. إذا كان موجودًا في الواقع ، وليس للعرض ، فمن الملائم لنا العمل مع ممثلي مجتمع المنزل ، مع جمعيات أصحاب المنازل. تتعامل رابطة أصحاب المنازل مع شركات الإدارة الخاصة بطريقة مختلفة تمامًا عن DEZ. هذا ، بالمناسبة ، تم توضيحه أيضًا من خلال المشروع التجريبي. هنا يمكننا تحديد ترتيب الإصلاح وحل مشكلات تنسيق الحدائق المحددة. وبنفس عملية إصلاح السقف ، كان من الممكن أن يقوموا بذلك بشكل أسرع وفي الوقت المحدد. اسمحوا لي أن أقدم لكم مثالاً على المنزل 7 الذي يشارك في المشروع التجريبي في شارع فيسوكايا. من أجل إجراء حوارات متساوية مع شركة الإدارة ، اختارت مجموعة المبادرة وسكان المنزل لأنفسهم شكلاً من أشكال التنظيم مثل جمعية أصحاب المنازل. في هذا ساعدهم موظفو إدارة Nagatino-Sadovniki. حتى أنهم أعدوا نشرة خاصة ، تسرد الجوانب الإيجابية لإنشاء جمعية لأصحاب المنازل. تم تسجيل HOA مؤخرًا وبدأت للتو في العمل. لكن التأثير الإيجابي الأول موجود بالفعل - تلقى موظفو الاستقبال عند المداخل قوائم بأرقام الهواتف التي يمكن للمقيمين من خلالها الاتصال بشركة الإدارة والاتصال بالسادة إذا لزم الأمر. وبنفس الإصلاح ، سيقرر السكان أنفسهم متى يفعلون ذلك ، ولن ينتظروا تخصيص الأموال "المستهدفة".

سجله أليكسي مياسنيكوف

يشير مصطلح "تضخم الغدة الدرقية المنتشر" (DEZ) إلى تضخم واضح و / أو محسوس في الغدة الدرقية.

DEZ هو تضخم منتشر عام للغدة الدرقية دون الإخلال بوظيفتها. السبب الرئيسي لـ DEZ هو محتوى اليود غير الكافي في بيئةونتيجة لذلك ، قلل السكان من استهلاكهم بالطعام المعتاد. اعتمادًا على انتشار DEZ ، يتم تمييز تضخم الغدة الدرقية المتقطع والمتوطن في السكان.

يعتبر تضخم الغدة الدرقية متوطنًا إذا كان معدل الإصابة بتضخم الغدة الدرقية لدى الأطفال في سن المدرسة الابتدائية والثانوية في المنطقة التي شملها المسح أكثر من 5 ٪. DEZ هو علم أمراض الشباب. في أكثر من 50٪ من الحالات ، يتطور قبل سن العشرين ، وفي النساء ، يتطور تضخم الغدة الدرقية مرتين إلى ثلاث مرات أكثر من الرجال ، بينما ، كقاعدة عامة ، خلال تلك الفترات التي تزداد فيها الحاجة إلى اليود (البلوغ والحمل والرضاعة).

وفقًا للمعايير المعتمدة من قبل منظمة الصحة العالمية واليونيسيف (منظمة الأمم المتحدة للطفولة) والمجلس الدولي لمكافحة نقص اليود (ICCIDD) ، يمكن اعتبار منطقة خالية من نقص اليود إذا كان متوسط ​​اليود في حدود 100-300 ميكروغرام / لتر ، وانتشار تضخم الغدة الدرقية لا يتجاوز 5٪. في روسيا ، لا يوجد عمليًا أي منطقة آمنة من حيث خطر الإصابة بتضخم الغدة الدرقية الناجم عن نقص اليود. وفقا للمسوحات الوبائية 1991-2006 ، وتواتر أشكال مختلفةتضخم الغدة الدرقية في الاتحاد الروسي من 10 إلى 40٪.

السبب الأكثر شيوعًا لـ DESD هو نقص اليود. في الوقت نفسه ، يعتبر تضخم وتضخم الغدة الدرقية تعويضيًا بطبيعته ويهدف إلى تزويد الجسم بهرمونات الغدة الدرقية. ما هي آليات هذا التكيف مع المدخول غير الكافي من اليود؟

أولاً ، يزيد امتصاص الغدة الدرقية لليود عن طريق زيادة امتصاصه النشط.

ثانيًا ، هناك تخليق سائد لثلاثي يودوثيرونين (T3) ، وهو أكثر هرمونات الغدة الدرقية نشاطًا ، بينما يتطلب تركيبه 4 ذرات يود فقط.

ثالثًا ، ينخفض ​​إفراز الكلى لليود ، ويزيد إعادة استخدام اليود الداخلي ، مما يزيد من كفاءة التخليق الحيوي لهرمونات الغدة الدرقية.

رابعًا ، ينخفض ​​محتوى اليود في الغروانية (بسبب التوليف السائد لأحادي يودوتيروزين ، وليس ثنائي يودوتيروزين) وثيروجلوبولين في الغروانية (بسبب زيادة تحلل البروتين).

في المراحل المبكرة من تطور تضخم الغدة الدرقية (أي عند الأطفال والمراهقين والشباب) ، يحدث تضخم تعويضي للخلايا الدرقية. يتم تمثيل الغدة الدرقية بكتلة من بصيلات صغيرة خالية عمليا من الغروانية. يسمى هذا تضخم الغدة الدرقية متني ، وهو نتيجة للتكيف الناجح.

البديل المورفولوجي الآخر لـ DEZ هو تضخم الغدة الدرقية الغرواني. يتكون من بصيلات كبيرة تحتوي على كمية هائلة من الغروانية. في تكوين هذا النوع من تضخم الغدة الدرقية ، هناك عدد من الآليات التي تمنع الأداء الأمثل للغدة الدرقية. هناك عدم توازن بين تخليق الثيروجلوبولين والتحلل المائي ، تنخفض درجة معالجة الثيروجلوبولين باليود. هناك تسرب لليود من الغدة الدرقية وانخفاض في تركيب اليودوثيرونينات. تسود التغييرات من هذا النوع في أنسجة الغدة الدرقية للمرضى الذين خضعوا للجراحة.

مما لا شك فيه أن جميع تفاعلات التكيف يتم تحفيزها والتحكم فيها بواسطة هرمون الغدة الدرقية (TSH). ومع ذلك ، كما هو موضح في العديد من الدراسات ، لا يرتفع مستوى TSH في DEZ. قدم عدد من الدراسات التي أجريت في الجسم الحي وفي المختبر بيانات جديدة عن التنظيم الذاتي للغدة الدرقية بواسطة اليود وعوامل النمو الذاتي (ARFs). وفقًا للمفاهيم الحديثة ، فإن زيادة إنتاج هرمون TSH أو زيادة حساسية الخلايا الدرقية تجاهه لها أهمية ثانوية فقط في التسبب في الإصابة بتضخم الغدة الدرقية الناجم عن نقص اليود. يتم تعيين الدور الرئيسي لـ ARF ، مثل عامل النمو الشبيه بالأنسولين من النوع 1 (IGF-1) ، وعامل نمو البشرة (ERF) وعامل نمو الخلايا الليفية (FGF) ، والتي ، في ظل ظروف انخفاض محتوى اليود في الغدة الدرقية الغدة ، لها تأثير تحفيزي قوي على الخلايا الدرقية. تم إثبات أنه عند إضافة KI إلى ثقافة الخلايا الدرنية ، لوحظ انخفاض في تعبير cAMP (أدينوسين أحادي الفوسفات الدوري) عن IGF-1 M-RNA ، مع توقفه الكامل مع زيادة كبيرة في جرعة يوديد.

من المعروف أن اليود نفسه ليس مجرد ركيزة لتخليق هرمونات الغدة الدرقية ، ولكنه ينظم أيضًا نمو الغدة الدرقية ووظيفتها. يرتبط تكاثر الخلايا الدرقية عكسيًا بمحتوى اليود داخل الغدة الدرقية. الجرعات العالية من اليود تمنع امتصاص اليود وتنظيمه وتكوين وإفراز هرمونات الغدة الدرقية وامتصاص الجلوكوز والأحماض الأمينية. لا يتفاعل اليود ، الذي يدخل إلى الغدة الدرقية ، ليس فقط مع بقايا التيروزيل في ثيروجلوبولين ، ولكن أيضًا مع الدهون. المركبات التي تشكلت نتيجة لذلك (اليودولاكتون واليودالديهايد) هي المانع الفسيولوجي الرئيسي لإنتاج ARF. في الغدة الدرقية البشرية ، تم تحديد العديد من اليودولاكتونات المختلفة ، والتي تتكون نتيجة تفاعل الغشاء غير المشبع المتعدد أحماض دهنية(أراكيدونيك ، دوكساهكسينيك ، إلخ) مع اليود في وجود لاكتوبيروكسيديز وبيروكسيد الهيدروجين.

في حالات نقص اليود المزمن ، هناك انخفاض في تكوين اليودليبيدات - المواد التي تثبط التأثيرات التكاثرية لـ ARF (IRF-1 ، FGF ، ERF). بالإضافة إلى ذلك ، مع عدم كفاية محتوى اليود ، تصبح ARFs أكثر حساسية لتأثيرات النمو لـ TSH ، وإنتاج عامل النمو المحول- b (TGF-b) ، والذي عادة ما يكون مثبطًا للتكاثر ، وينخفض ​​، ويتم تنشيط تكوين الأوعية.

كل هذا يؤدي إلى زيادة الغدة الدرقية ، وتشكيل تضخم الغدة الدرقية نقص اليود.

بشكل عام ، يعتمد تطوير DEZ على العديد من العوامل غير المفهومة تمامًا. بالإضافة إلى نقص اليود ، هناك عوامل أخرى مرتبطة بتضخم الغدة الدرقية تشمل التدخين وتناول بعض الأدوية والتوتر العاطفي والالتهابات المزمنة. الجنس والعمر والاستعداد الوراثي مهم أيضًا.

مع تضخم الغدة الدرقية المتوطن ، لا يمكن أن تتحقق الاستعداد الوراثي إلا إذا كان هناك مناسبة عامل خارجي- نقص اليود في البيئة. في حالة عدم وجود استعداد وراثي ، قد لا يؤدي نقص اليود الخفيف أو حتى المعتدل إلى تكوين تضخم الغدة الدرقية ، حيث سيتم تعويض هذا النقص من خلال أداء أكثر كفاءة للأنظمة التي تضمن تخليق هرمونات الغدة الدرقية. في حالة نقص اليود الحاد ، لا يمكن حتى لأقصى قدر من التنشيط للعمليات التعويضية أن يمنع دائمًا تكوين تضخم الغدة الدرقية لدى الأفراد الذين ليس لديهم استعداد وراثي.

لتقييم درجة تضخم الغدة الدرقية عن طريق الجس ، أوصت منظمة الصحة العالمية (2001) بالتصنيف التالي.

درجة الصفر - لا تضخم الغدة الدرقية (لا يتجاوز حجم كل فص حجم الكتائب البعيدة لإبهام الموضوع).

الدرجة الأولى - تضخم الغدة الدرقية واضح ، لكنه غير مرئي في الوضع الطبيعي للرقبة. ويشمل ذلك أيضًا التكوينات العقدية التي لا تؤدي إلى زيادة الغدة نفسها.

الدرجة الثانية - تضخم الغدة الدرقية مرئي بوضوح في الوضع الطبيعي للرقبة.

حساسية وخصوصية طريقة الجس لتقييم درجة تضخم الغدة الدرقية منخفضة نوعًا ما. لذلك ، لتحديد حجم وحجم الغدة الدرقية بدقة كجزء من دراسة وبائية ، يوصى بإجراء فحص بالموجات فوق الصوتية (الموجات فوق الصوتية).

يتم حساب حجم الغدة الدرقية مع الأخذ بعين الاعتبار العرض (W) والطول (D) والسمك (T) لكل فص ومعامل التصحيح للقطع الناقص باستخدام الصيغة التالية

V shchzh \ u003d [(W pr x D pr x T pr) + (W l x D l x T l)] x 0.479.

في البالغين ، يتم تشخيص تضخم الغدة الدرقية إذا كان حجم الغدة ، وفقًا للموجات فوق الصوتية ، يتجاوز 18 مل في النساء و 25 مل عند الرجال. يعتمد حجم الغدة الدرقية عند الطفل على درجة النمو البدني ، لذلك قبل الدراسة يتم قياس طول ووزن الطفل ويتم حساب مساحة سطح الجسم باستخدام مقياس أو صيغة خاصة. عند الأطفال ، تتم مقارنة حجم الغدة الدرقية بالمؤشرات المعيارية (اعتمادًا على مساحة سطح الجسم).

تعتمد الصورة السريرية لـ DEZ على درجة تضخم الغدة الدرقية ، حيث تظل وظيفتها طبيعية. في حد ذاته ، حقيقة حدوث زيادة طفيفة في الغدة الدرقية بوظيفتها الطبيعية عمليا لا تؤثر على عمل الأجهزة والأنظمة الأخرى. في الغالبية العظمى من الحالات في أمراض الرئةونقص اليود المعتدل ، يتم الكشف عن زيادة طفيفة في الغدة الدرقية فقط من خلال الفحص المستهدف.

في حالات نقص اليود الحاد ، يمكن أن يصل تضخم الغدة الدرقية إلى حجم هائل. أيضًا ، على خلفية DEZ ، قد يتطور تضخم الغدة الدرقية العقدي في المستقبل ، بما في ذلك تلك العقد التي تعمل بشكل مستقل.

علاج DEZ

تم اتخاذ تدابير للقضاء على نقص اليود في اتحاد الجمهوريات الاشتراكية السوفياتية بفضل الدراسات الوبائية التي بدأت حتى قبل الحرب العالمية الثانية من قبل جراح الغدد الصماء وأخصائي الوقاية أو.في.نيكولاييف. وشمل ذلك الإنتاج الضخم للأغذية المعالجة باليود ملح الطعام، واستخدام أقراص اليود بين الفئات المعرضة للخطر ، وإنشاء مستوصفات لمكافحة تضخم الغدة الدرقية. على خلفية هذا البرنامج ، تم التغلب على نقص اليود في روسيا إلى حد كبير في الفترة من 1955 إلى 1970. بعد حدوث ذلك ، كعلامة على "الانتصار على DEZ" ، تقرر تقليص الإجراءات تدريجياً للقضاء عليه ، و استبدال تشخيص "تضخم الغدة الدرقية المتوطن" بـ "تضخم الغدة الدرقية".

في أوروبا الغربية ، حتى الستينيات من القرن الماضي ، تم استخدام مستحضرات مستخلصات الغدة الدرقية ، والتي تم تحديد فعاليتها ليس فقط من خلال محتوى هرمونات الغدة الدرقية ، ولكن أيضًا بكمية كبيرة من اليود.

حتى الآن ، هناك ثلاثة خيارات للعلاج المحافظ لـ DEZ:

• العلاج الأحادي مع ليفوثيروكسين ،
• العلاج الأحادي بمستحضرات اليود ،
• الجمع بين العلاج باليود والليفوثيروكسين.

تم إثبات العلاج الأحادي باستخدام ليفوثيروكسين علميًا في علاج DEZ عند وصف تنظيم الغدة الدرقية بواسطة نظام الغدة النخامية. في تجربة أجريت على الفئران ، تبين أن المحاكاة المصطنعة لنقص اليود الحاد يؤدي إلى زيادة في مستوى هرمون TSH ، والذي بدوره (بالإضافة إلى هرمون TSH الذي يتم إدارته خارجيًا) ، يمكن أن يؤدي إلى تكوين تضخم الغدة الدرقية. كان من المفترض أنه في ظل ظروف نقص اليود ، فإن تخليق وإفراز هرمون الغدة الدرقية T 4 و T 3 ، والذي يعتبر اليود هو المكون الهيكلي الرئيسي له ، ينخفض ​​، وفقًا لمبدأ السلبي. استجابةيؤدي إلى زيادة إفراز هرمون TSH. لذلك ، كان الهدف الرئيسي من العلاج باستخدام ليفوثيروكسين هو تثبيط هرمون TSH ، مما يساهم في زيادة حجم الغدة الدرقية (العلاج القمعي). ومع ذلك ، فقد ثبت بشكل متكرر أن الانخفاض في حجم الغدة لا يعتمد على درجة قمع TSH. هناك أيضًا دراسات تثبت أن متوسط ​​مستوى TSH في المناطق التي تعاني من نقص اليود أقل بكثير مما هو عليه في تلك المناطق التي يكون فيها تناول اليود أمرًا طبيعيًا. علاوة على ذلك ، هناك أدلة من الدراسات التجريبية تثبت أنه من غير الممكن تحفيز نمو البصيلات التي تحتوي على كمية كافية من اليود عن طريق إدخال TSH.

كما هو مذكور أعلاه ، تم استخدام وصف levothyroxine على نطاق واسع لعلاج DEZ في الماضي. في الوقت نفسه ، تم تحقيق نتائج ممتازة في المرحلة الأولية. أظهرت العديد من الدراسات السريرية أنه بعد 3-4 أشهر من بدء العلاج ، كان هناك انخفاض كبير (20٪ على الأقل) في حجم الغدة. توفر الأدبيات بيانات عن فعالية استخدام الجرعات المختلفة ومجموعات هرمونات الغدة الدرقية. لذا فإن T 3 بجرعة 50 ميكروغرام في اليوم هو الأكثر فعالية لتقليل حجم الغدة الدرقية. ثم ، مع انخفاض الكفاءة ، تتبع الخيارات:

• (T 4 50 mcg + T 3 12.5 mcg) مرتين في اليوم ؛
• T 4150 ميكروغرام في اليوم + اليود 150 ميكروغرام في اليوم ؛
• T 4 75 ميكروغرام في اليوم + T 3 18.75 ميكروغرام في اليوم ؛
• T 4200 ميكروغرام في اليوم ؛
• T 3 37.5 ميكروغرام في اليوم.

الجرعات الأكثر شيوعًا في الممارسة السريرية هي 150 ميكروغرام عند البالغين و 100 ميكروغرام عند المراهقين. ومع ذلك ، أظهرت العديد من الدراسات بشكل لا لبس فيه "ظاهرة الانسحاب" - زيادة في حجم الغدة الدرقية تقريبا إلى المستوى الأولي في وقت قصير بعد التوقف عن العلاج. تفسر هذه الظاهرة في المقام الأول من خلال حقيقة أنه عندما يتم قمع TSH ، ينخفض ​​نشاط Na + / I-symporter ، وبالتالي ، ينخفض ​​الامتصاص النشط لليود بواسطة الغدة الدرقية. على خلفية الانخفاض الحاد في محتوى اليود داخل الغدة الدرقية ، عندما يتم سحب الدواء ، يحدث نمو جديد للغدة. أيضًا ، تشمل الآثار الجانبية للعلاج بهرمون الغدة الدرقية احتمال حدوث التسمم الدرقي الناجم عن الأدوية ، وعدم انتظام ضربات القلب ، وهشاشة العظام ، مما يحد من استخدام هذه المجموعة من الأدوية في العلاج طويل الأمد لـ DEZ. ومع ذلك ، في بعض الأحيان ، من أجل تحقيق تأثير علاجي سريعًا ، يلجأون إلى وصف مسار قصير من العلاج باستخدام ليفوثيروكسين مع انتقال إضافي إلى علاج الصيانة باستخدام مستحضرات اليود.

العلاج الأحادي بمستحضرات اليود هو علاج موجه للسبب. أظهرت الأعمال التي استمرت 10-15 سنة الماضية أن الزيادة في إنتاج هرمون TSH أو زيادة حساسية الخلايا الدرقية لها هي فقط ذات أهمية ثانوية في التسبب في الإصابة بتضخم الغدة الدرقية الناجم عن نقص اليود. مع عدم كفاية تناول اليود في الغدة ، تقل كمية الدهون المعالجة باليود (المثبطات الرئيسية لعوامل النمو) ، مما له تأثير تحفيزي قوي على نمو الخلايا الدرقية.

يتم إعطاء الدور الرئيسي في هذا إلى ARFs المحلية ، مثل IRF-1 و ERF و FRF.

بدأت مرحلة "إحياء" علاج DEZ باليود في الثمانينيات من القرن الماضي. اقتصرت العديد من الدراسات على حقيقة أن قياسات الموجات فوق الصوتية لحجم الغدة الدرقية لا يمكن إجراؤها في ذلك الوقت. لذلك ، استخدم G. Hintze و D. Emrich في عام 1983 ، في عملهم على علاج تضخم الغدة الدرقية الناجم عن نقص اليود ، محيط العنق كمؤشر رئيسي للتغيرات في حجم الغدة الدرقية. أظهر المؤلفون أن إعطاء 400 ميكروغرام من اليود يقلل أيضًا بشكل فعال من حجم الغدة الدرقية ، وكذلك 150 ميكروغرام من ليفوثيروكسين (يتم تقييمه بعد 12 شهرًا من بدء العلاج) ، وفي نفس الوقت ، على عكس الليفوثيروكسين ، فإن نتيجة العلاج باليود تستمر لفترة طويلة بعد انسحابها.

مع زيادة إدخال الموجات فوق الصوتية في الطب العملي ، بدأ إجراء تجارب معشاة ذات شواهد حول تأثير نظم العلاج المختلفة على مسار تضخم الغدة الدرقية الناجم عن نقص اليود. في الوقت نفسه ، تراوحت جرعات اليود من 100 ميكروغرام وما فوق ، بما في ذلك الجرعات الدوائية ، في حالة استخدام الزيت المعالج باليود. أثبت تعيين 100-150 ميكروغرام من اليود نفسه في علاج تضخم الغدة الدرقية عند الأطفال.

في البالغين ، لم يكن اليود بجرعة 100-150 ميكروغرام في اليوم بنفس فعالية الأطفال ، ولكن هناك أيضًا ميل لتقليل حجم الغدة الدرقية. في الأدبيات العلمية في الثمانينيات من القرن العشرين. يمكنك العثور على أعمال حيث تم استخدام اليود لعلاج تضخم الغدة الدرقية بجرعات 500 ميكروغرام ، و 400 ميكروغرام ، و 300 ميكروغرام في اليوم. وقد أظهروا جميعًا فعالية مماثلة للعلاج باليود الأحادي مع العلاج الأحادي ليفوثيروكسين والعلاج المركب مع مستحضرات اليود والليفوثيروكسين ، بالإضافة إلى التأثير الأكثر ثباتًا بعد سحب الدواء. ومع ذلك ، هناك أدلة على أن استخدام جرعات عالية من اليود يسبب أحيانًا خللًا في وظيفة الغدة الدرقية (قصور أو فرط نشاط الغدة الدرقية). وعلى الرغم من الحاجة إلى مزيد من الأدلة للتعرف على هذه الحقيقة ، فإن الحكم التالي مقبول حاليًا بشكل عام: الجرعات العلاجية من اليود في DEZ لا تختلف تقريبًا عن الجرعات الوقائية وتبلغ 150-200 ميكروغرام يوميًا. لذلك ، عند إجراء دراسة مزدوجة التعمية مضبوطة بالغفل في ألمانيا ، تم تأكيد فعالية 200 ميكروغرام من اليود لعلاج تضخم الغدة الدرقية الناجم عن نقص اليود. انخفض حجم الغدة الدرقية بنسبة 38٪ في 6 أشهر وظل كذلك لنفس الوقت على الأقل. قيمت دراسة أخرى التأثير على حجم الغدة من 200 ميكروغرام من اليود و 100 ميكروغرام من ليفوثيروكسين. تم عرض فعالية مماثلة لهاتين الجرعتين ، ومرة ​​أخرى تم التركيز على حقيقة أن درجة انخفاض حجم الغدة الدرقية لا تعتمد على مستوى هرمون TSH.

أثبتت العديد من الدراسات الحديثة نجاحًا في الحد من الإصابة بتضخم الغدة الدرقية من خلال إدخال برامج عالمية لإضافة اليود إلى الملح. أما بالنسبة للوقاية الجماعية ، فإن 150 ميكروغرامًا من اليود يوميًا للمراهقين تكفي تمامًا ، و 200 ميكروجرام للحوامل والمرضعات.

في الأدبيات العلمية في السنوات الأخيرة ، نوقشت على نطاق واسع مسألة تطوير عمليات المناعة الذاتية في الغدة الدرقية على خلفية تناول الأدوية المحتوية على اليود. في الوقت نفسه ، هناك أعمال تؤكد هذا التأثير وتنفيه. درس كاهلي في أعماله فعالية وسلامة الجرعات المنخفضة من اليود في DEZ. وأشار إلى أنه عند استخدام 200 ميكروغرام من اليود في اليوم ، فإن زيادة في مستوى الأجسام المضادة لبيروكسيداز الغدة الدرقية ، والأجسام المضادة للثيروجلوبولين ، وزيادة كبيرة في ارتشاح الخلايا الليمفاوية في أنسجة الغدة تحدث فقط في 97٪ من الحالات. على عكس هذه الحقائق ، لم تجد مجموعة من الباحثين من النمسا التغييرات المذكورة أعلاه على الإطلاق عند وصف 200 ملغ من اليود للمرضى الذين يعانون من تضخم الغدة الدرقية الناجم عن نقص اليود. بشكل عام ، يعتمد تطوير عمليات المناعة الذاتية في الغدة الدرقية على الأرجح على الخصائص السكانية للمنطقة ، الأمر الذي يتطلب دراسات أكثر تفصيلاً ومخطط لها بعناية.

يمكن إجراء العلاج المشترك مع مستحضرات اليود والليفوثيروكسين عن طريق الإدارة المتزامنة لمستحضرات ليفوثيروكسين ويوديد البوتاسيوم ، وباستخدام تركيباتها الثابتة. من بينها ، يتم استخدام المستحضرات التي تحتوي على 100 ميكروغرام من ليفوثيروكسين و 100 ميكروغرام من اليوديد (يودوثيروكس). لقد ثبت مرارًا وتكرارًا أن العلاج باليودوثيروكس له عدد من المزايا.

أولاً ، من خلال العمل على العديد من الآليات المسببة للأمراض لتشكيل تضخم الغدة الدرقية ، يتم قمع كل من تضخم وتضخم الخلايا الدرقية. هذا يجعل من الممكن تحقيق نتائج قابلة للمقارنة في الفعالية مع العلاج أحادي الليفوثيروكسين (بمحتوى أقل بكثير) ، والذي بدوره يقلل من الكمية آثار جانبيةالمرتبطة باستخدام أدوية الغدة الدرقية.

ثانيًا ، يتم أيضًا تقليل الميل لتطوير "ظاهرة الانسحاب" مع استراحة قصيرة في العلاج.

ثالثًا ، يكون قمع مستويات TSH أقل وضوحًا ، على سبيل المثال ، مقارنة بتأثير ليفوثيروكسين بجرعة 150 ميكروغرام.

• يكون الانخفاض في حجم تضخم الغدة الدرقية أكثر وضوحًا مع العلاج المركب (40٪) منه مع العلاج الأحادي ليفوثيروكسين (24٪) (شوم وآخرون).
• تواتر أقل للآثار الجانبية لليفوثيروكسين ويوديد البوتاسيوم (حيث يتم استخدام جرعات أصغر من العلاج الأحادي).
• يتطور التأثير (الحد من تضخم الغدة الدرقية) بشكل أسرع من العلاج الأحادي يوديد البوتاسيوم.
• لا يلزم معايرة جرعة ليفوثيروكسين ، حيث يتم اختيار نسبة المكونات النشطة على النحو الأمثل.

هناك العديد من الأعمال التي تؤكد هذه المزايا. قارن أحدهم علاج DEZ في 74 مريضًا تم اختيارهم عشوائيًا. تلقى المرضى إما 150 ميكروغرام ليفوثيروكسين أو 100 ميكروغرام ليفوثيروكسين + 100 ميكروغرام يود لمدة 6 أشهر. على خلفية العلاج المركب ، كان الانخفاض في حجم الغدة أكثر وضوحًا إلى حد ما (بنسبة 30 ٪ مقارنة بـ 25 ٪ ، الفرق ليس كبيرًا). لا يعتمد الانخفاض في حجم الغدة على درجة كبت TSH. بالإضافة إلى ذلك ، في مجموعة المرضى الذين يتلقون علاجًا مشتركًا ، كان من الممكن الحفاظ على حجم منخفض من الغدة في المستقبل باستخدام نظرية الاستبدال 100 ميكروجرام من اليود يومياً. في مجموعة المرضى الذين عولجوا باستخدام ليفوثيروكسين وحده ، كان هذا العلاج الوقائي أقل فعالية. شملت الدراسة الثانية 82 مريضاً تم وصفهم عشوائياً إما 100 ميكروغرام ليفوثيروكسين أو 100 ميكروغرام ليفوثيروكسين + 100 ميكروغرام يود لأغراض علاجية لمدة 6 أشهر. كان الانخفاض في حجم الغدة على خلفية الليفوثيروكسين 24٪ مقارنة بـ 40٪ على خلفية مزيج الأدوية ، وكانت الفروق ذات دلالة إحصائية. وبالتالي ، في المرضى البالغين ، يعتبر الجمع بين الليفوثيروكسين واليود هو العلاج المفضل مقارنة بالمعالجة الأحادية باليود (على الأقل بنفس الجرعات) ويمكن مقارنته بجرعة مماثلة من ليفوثيروكسين. لاحظ العديد من الباحثين أن 150 ميكروغرام من اليود بالاشتراك مع جرعة معدلة بشكل فردي من الليفوثيروكسين بمعدل 1 ميكروغرام / كغ من وزن الجسم هي الأفضل لعلاج تضخم الغدة الدرقية المتوطن عند البالغين.

بإيجاز ما سبق ، يمكننا أن نستنتج أن الهدف الرئيسي في علاج تضخم الغدة الدرقية الناجم عن نقص اليود ليس فقط تقليل حجم الغدة الدرقية ، ولكن أيضًا للحفاظ على النتيجة المحققة. لهذا ، تعد مستحضرات اليود مناسبة في شكل علاج أحادي وكجزء من العلاج المركب مع ليفوثيروكسين.

يبقى السؤال ، ما الذي يجب تعيينه في المقام الأول. من الواضح أن تركيز اليود داخل الغدة الدرقية يزداد بشكل ملحوظ مع المدخول الأولي لمستحضرات اليود أكثر من المستحضرات الممزوجة مع ليفوثيروكسين. تؤكد هذه الحقيقة مرة أخرى الطبيعة الموجهة للسبب في العلاج باليود ، وكذلك مدى ملاءمة بدء العلاج على وجه التحديد مع تعيين مستحضرات اليود.

في رأينا ، يمكن تقديم خوارزمية العلاج DES على النحو التالي.

• لعلاج الأطفال الذين يعانون من DEZ ، يوصى باستخدام يوديد البوتاسيوم بجرعة 100-150 ميكروغرام في اليوم للمراهقين - بجرعة 150-200 ميكروغرام في اليوم.
• يجب أن يتم علاج البالغين في سن مبكرة (حتى 45-50 عامًا) ، حيث من المرجح أن يحقق ذلك النتيجة المرجوة ، وهناك أيضًا خطر ضئيل من الاستقلالية الوظيفية للغدة الدرقية ، حيث يتم تناول اليود يمكن أن يثير التسمم الدرقي. في الأشهر الستة الأولى ، يكون تناول 200 ميكروغرام من يوديد البوتاسيوم في اليوم مبررًا.

يتم عرض الأشخاص الذين يعانون من DEZ الذين تزيد أعمارهم عن 45-50 عامًا على مراقبة ديناميكية نشطة مع تحديد سنوي لمستوى TSH والموجات فوق الصوتية للغدة الدرقية.

• في حالة عدم وجود تأثير واضح من تناول مستحضرات اليود بعد 6 أشهر ، قد يوصى بالانتقال إلى العلاج المركب. في هذه الحالة ، يجب إعطاء الأفضلية لأي منهما تركيبة ثابتة 100 ميكروغرام من اليود و 100 ميكروغرام من ليفوثيروكسين (يودوثيروكس) ، أو جرعة فردية مختارة من ليفوثيروكسين بمعدل 1 ميكروجرام / كجم من وزن الجسم مع 150 ميكروجرامًا من اليود يوميًا.

ولكن ، استنادًا إلى الأفكار الحديثة ، بغض النظر عن المعالجة الأولية لتضخم الغدة الدرقية ، لا يمكن التوصية بإنهائه المفاجئ بدون مزيد من التدابير الوقائية - استخدام الملح المعالج باليود.

المؤلفات

1. Gerasimov G. A. ، Fadeev V. V. ، Sviridenko N. Yu. ، Melnichenko G. A. A. ، Dedov I. I. I. أمراض نقص اليود في روسيا. م ، 2002.
2. Gartner R. ، Dugrillon A. ، Bechtner G. الدليل على أن iodolactones هي وسطاء لتثبيط النمو بواسطة اليود على الغدة الدرقية // Acta Med Austriaca. 1996 ؛ 23 (1-2): 47-51.
3. Knudsen N. و Bulow I. و Laurberg P. و Ovesen L. و Perrild H. يرتبط انخفاض الوضع الاجتماعي والاقتصادي والتواجد العائلي لتضخم الغدة الدرقية بانتشار مرتفع لتضخم الغدة الدرقية // Eur J Epidemiol. 2003 ؛ 18 (2): 175-81.
4. Kohn L. D. ، Shimura H. ، Shimura Y. ، Hidaka A. ، Giuliani C. ، Napolitano G. ، Ohmori M. ، Laglia G. ، Saji M. مستقبل الثيروتروبين // Vitam Horm. 1995 ؛ 50: 287 - 384.
5. Edmonds C. علاج تضخم الغدة الدرقية المتقطع مع هرمون الغدة الدرقية // كلين. إندوكرينول. 1992 ؛ 36 (1): 21-23.
6. Einenkel D. ، Bauch K. H. ، Benker G. علاج تضخم الغدة الدرقية في الأحداث باستخدام ليفوثيروكسين ، يوديد أو مزيج من الاثنين معًا: قيمة تحليل الموجات فوق الصوتية ذات المقياس الرمادي // Acta Endocrinol. 1992 ؛ 127 (4): 301-306.
7. Hintze G.، Emrich D.، Koebberling J. علاج تضخم الغدة الدرقية المتوطن بسبب نقص اليود مع اليود أو ليفوثيروكسين أو كليهما: نتائج تجربة متعددة المراكز. // يورو. جى كلين. يستثمر. 1989 ؛ 19 (6): 527-534.
8. Leisner B. ، Henrich B. ، Knorr D. ، Kantlehner R. تأثير العلاج باليود على تركيز اليود وحجم تضخم الغدة الدرقية غير السام في الطفولة // Acta Endocrinol. 1985 ؛ 108 (1): 44-50.
9. Feldkamp J.، Seppel T.، Becker A.، Klisch A.، Schlaghecke R.، Goretzki P. E.، Roher H.D. سورج. 1997 ؛ 21 (1): 10-14.
10. M. Wilders-Truschnig M. ، Warnkross H. ، Leb G. تأثير العلاج مع ليفوثيروكسين أو اليود على حجم الغدة الدرقية ونمو الغدة الدرقية تحفيز الغلوبولين المناعي في مرضى تضخم الغدة الدرقية المتوطنة // Clin Endocrinol (Oxf). 1993 ؛ 39 (3): 281-286.
11. Papanastasiou L. ، Alevizaki M. ، Piperingos G. ، Mantzos E. ، Tseleni-Balafouta S. ، Koutras D. A. تأثير إدارة اليود على تطوير المناعة الذاتية للغدة الدرقية في المرضى الذين يعانون من تضخم الغدة الدرقية غير السام // الغدة الدرقية. 2000 ؛ 10 (6): 493-7.
12. Kahaly G. J.، Dienes H. P.، Beyer J.، Hommel G. 1998 ؛ 139 (3): 290-297.
13. Pfannenstiel P. Therapie der endemischen Struma mit Levothyroxin und Jodid. Ergebnisse einer multizentrischen Studie / / Deutsche Med. Wochenschr. 1988 ؛ 113 (9): 326-331.
14. سالر ب ، هورمان ر ، ريتر إم ، موريل آر ، كريسيغ ت ، مان ك. دورة تركيز اليود الدرقي أثناء علاج تضخم الغدة الدرقية المتوطن مع اليود أو مزيج من اليود أو ليفوثيروكسين // أكتا إندوكرينولوجيكا. 1991 ؛ 125: 662-667.

إي إيه تروشينا, دكتوراه في العلوم الطبية
N.V Galkina
ENTS RAMS ، موسكو

تلقى تعليمه عام 1959.

حاليًا ، في روسيا ، تم استبدال ZhEKs بـ DEZs (مديريات لعميل واحد) ، والتي تتعامل مع تنظيم العمل على خدمة المساكن.

ملحوظات

الروابط

• مكاتب صيانة المساكن (ZHEK) في موسوعة "موسكو"

أنظر أيضا

• مديرية تشغيل المباني (DEZ)
• قسم العمليات الإقليمية
• قسم الإصلاح والصيانة

مؤسسة ويكيميديا. 2010.

• دي دي تي (السم)
• JAZZ: العمل مقابل أجر

شاهد ما هو "DEZ" في القواميس الأخرى:

DEZ ...- DEZ ... [الاب. des ... from ، مرات) بادئة تدل على تدمير أو إزالة أو عدم وجود شيء ما. قاموس كلمات اجنبية. Komlev N.G.، 2006. des ... (French des ... from ...، times ...) بادئة تدل على تدمير أو إزالة أو عدم وجود شيء ... قاموس الكلمات الأجنبية للغة الروسية

ديز-- قصر. De .. ، des .. (قبل أحرف العلة) ، بادئة. في تكوين الأسماء والأفعال يساهم المعنى. على عكس الفعل المسمى أساس الإنتاج ، أو إلغاء نتيجة هذا الفعل (التشويش ، التشويش ، ... القاموس التاريخي للغالات للغة الروسية

DEZ ...- DESE ... see de ...، des DISAVOUGH (من الفرنسية desavouer إلى رفض التعبير عن الرفض) ، قانون دوليدحض رئيس الدولة أو الحكومة لأعمال أو تصريحات ممثل دبلوماسي أو رسمي آخر ، ... قاموس موسوعي كبير

ديس- (الجديد). الاختصار ، الاستخدام بكلمات مركبة جديدة في المعنى. مطهر ، على سبيل المثال. الشاهترج بقلة الملك. القاموس التوضيحي لأوشاكوف. ن. أوشاكوف. 1935 1940 ... القاموس التوضيحي لأوشاكوف

ديس ...- (نيول). الاختصار ، الاستخدام بكلمات مركبة جديدة في المعنى. مطهر ، على سبيل المثال. الشاهترج بقلة الملك. القاموس التوضيحي لأوشاكوف. ن. أوشاكوف. 1935 1940 ... القاموس التوضيحي لأوشاكوف

ديس ...- dez ... DES ... ، صفة. مثل دي ... ؛ استعمال بدلاً من "de" قبل أحرف العلة ، على سبيل المثال الفوضى والمعلومات المضللة. القاموس التوضيحي لأوزيجوف. S.I. Ozhegov ، N.Yu. شفيدوفا. 1949 1992 ... القاموس التوضيحي لأوزيجوف

ديس ...- DEZ ... [دي]. [من الفرنسية. dés from ، مرات] بادئة. يشير إلى إزالة أو إنهاء أو تدمير أو عدم وجود شيء ما. التضليل والارتباك. * * * dez ... انظر De…… قاموس موسوعي

DEZ ...- DEZ ... ، انظر دي ... الموسوعة الحديثة

ديز-- البادئة 1. انظر de (1 *) القاموس التوضيحي لـ Efremova. تي اف افريموفا. 2000 ...

ديز-- البادئة 1. انظر de (2 *) القاموس التوضيحي لـ Efremova. تي اف افريموفا. 2000 ... القاموس التوضيحي الحديث للغة الروسية إفريموفا

ديس ...- dez ... = de ... قاموس إفريموفا التوضيحي. تي اف افريموفا. 2000 ... القاموس التوضيحي الحديث للغة الروسية إفريموفا

كتب

• مسار العمل: ريتشارد برانسون. 10 أسرار لأفضل صانع علامة تجارية في العالم ، Dez Dearlove. مسار الأعمال: سيساعد ريتشارد برانسون المديرين أو رواد الأعمال أو المستثمرين على التعلم من قصة نجاح برانسون الرائعة. يعتبر هذا الكتاب قصة نجاح ملهمة ...

لا يزال لدى كل منطقة DEZ قائمة بالمرافق المجانية للمقيمين. لا يهم شكل ملكية السكن. كيف في شقة مخصخصة، لذلك في البلدية ، وكذلك في المكتب ، فإن فريق الطوارئ ملزم بإصلاح المشكلات مجانًا تمامًا:

قائمة خدمات DEZ المجانية

والتي يمكن أن يعتمد عليها الشخص الذي يعيش في المنزل:

1. منصات تغيير
2. حشو الغدد بصمامات إغلاق المياه والقضاء على تسرب المياه
3. التثبيت الضروري لإدخال لمقعد الصمام وفوهات البولي إيثيلين في رأس الصمام
4. القضاء على أي تسرب ، وكذلك تغيير الأنابيب المرنة المستخدمة عند توصيل تركيبات السباكة ، والفيضانات والسيفونات ، وأقسام خطوط الأنابيب بتركيبات السباكة ، واستبدال الأصفاد المطاطية لوعاء المرحاض ، والسد بمدافع الهاون الأسمنتية
5. تعديل خزان التدفق والقضاء على التسرب
6. تقوية وعاء المرحاض ، المغسلة ، المغسلة أو المغسلة ؛
7. القضاء على انسداد مواسير الصرف الصحي الداخلية ومعدات الصرف الصحي التي لم تحدث لخطأ من السكان
8. تنظيف وشطف جميع مياه الصرف الصحي الداخلية
9. تعديل وتنظيم إمدادات الماء الساخن وأنظمة التدفئة ، والقضاء على احتقان الهواء ، وشطف خطوط الأنابيب وأنظمة التدفئة ، واستبدال سكك المناشف المعيارية المعيبة ، واستبدال صمامات الإغلاق والتحكم. مثل الصمامات والصمامات ثلاثية الاتجاهات وصمامات الضبط المزدوجة وصمامات الهواء
10. فحص الحالة الفنية لأجهزة الغاز القياسية. إذا لزم الأمر ، يتم استبدال الأجزاء التالفة مجانًا.
11. فحص الحالة الفنية للمواقد الكهربائية القياسية. إذا لزم الأمر ، استبدل الأجزاء المكسورة
12. أعمال البناء العامة بالكميات اللازمة للحفاظ على أداء هياكل المباني: إصلاحات طفيفة للأرضيات ، حشو النوافذ والأبواب ، وإزالة عواقب التسرب (وليس خطأ السكان) والأعطال الأخرى ؛
13. تفجير أو إصلاح أو استبدال البطاريات الحالية أو التي لا تعمل بالكامل
14. إصلاح الأسلاك الكهربائية ، بما في ذلك في بئر السلم.

يجب أن يعرف هذا ويتذكره!

أحواض المطبخ وأحواض الحمامات ومواقد الغاز وأحواض الاستحمام في الشقق غير المخصخصة يجب استبدال ZhEK بعد 15-30 عامًا من الاستخدام مجانًا تمامًا !!!.

قائمة بالخدمات المجانية العامة:

1. الجدران والواجهات:
- سد اللحامات والشقوق الناشئة ، وإعادة تركيب الأجزاء التالفة من الجدران المبنية من الطوب ، وإصلاح الجص ، وعزل الجدران بمناطق التجمد.
- استبدال مصارف فتحات النوافذ
- تقوية الستائر والأسوار المختلفة ودرابزين الشرفة

2. الأسطح ، المزاريب:
- استبدال (مواسير صرف كاملة أو جزئية)
- إصلاح أو استبدال الأسقف
- إصلاح طبقة العزل المائي في العلية

3. النوافذ والأبواب:
- استبدال النوافذ الزجاجية والأبواب التالفة في الأماكن العامة
- تقوية وتنظيم حركة الربيع على أبواب المداخل
- تركيب مقابض ومزالج النوافذ والأبواب
- عزل النوافذ والأبواب

4. الجنس:
- استبدال الأرضيات وأغطية الأرضيات في الأماكن التي تخص ممتلكات المنزل
- عزل الأرضيات في الحمامات المنفصلة للشقق مع تغيير الطلاء بعد انتهاء فترة الاستخدام القياسية

5. تنسيق الحدائق:
- تنظيف العشب والأوراق. تنظيف النفايات كبيرة الحجم

6- المساكن الصحية:
- كنس رطب للهبوط ومسيرات الطابقين الأول والثاني - يوميا
- كنس رطب للهبوط والمسيرات فوق الدور الثاني - اسبوعيا

التنظيف الرطب للمناطق أمام محابس القمامة - أسبوعيًا
- غسيل كابينة المصعد - يومياً
- غسيل السلالم والهبوط - شهريا
- غسل النوافذ وجدران المسح الرطبة والأبواب ومصابيح السقف على السلالم ، وكذلك عتبات النوافذ والسخانات وصناديق البريد وسلالم العلية وخزائن العدادات الكهربائية والأجهزة ذات الجهد المنخفض وشبكات النوافذ - سنويًا في الربيع

صيانة الاتصالات العامة

1. تدفئة مركزية:
- اغلاق المشعات عند أدنى تسرب لها
- شطف أنظمة التدفئة وإمداد الماء الساخن بالطريقة التي تختارها: هيدروليكي أو هوائي مائي
- التخلص من اختناقات الهواء في البطاريات و الناهضين بالمنزل
- عزل الأنابيب في العلية والطابق السفلي

2. السباكة والصرف الصحي وإمدادات المياه الساخنة:
- القضاء على التسربات وتغيير أي حشوات وحشو صناديق حشو في صنابير المياه وحنفيات الصمامات في الأنفاق الفنية ومباني وحدات المصاعد
- ضغط الرواسب
- ضبط وإصلاح خزانات الشطف
- تنظيف خطوط الأنابيب وهول. إمدادات المياه

3. امدادات الطاقة:
- استبدال المصابيح الكهربائية المكسورة
- تقوية ظلال المصابيح والأقسام الهشة من الأسلاك الخارجية

خدمة الطوارئ المنزلية:

1. السباكة والصرف الصحي وإمدادات المياه الساخنة:
- تغيير الصنابير والحنفيات المتسربة ، والاستحمام والأحواض ، والأحواض والمغاسل ، والمراحيض وأحواض الاستحمام ، وكذلك أي صمامات إغلاق في الشقق بسبب انتهاء عمرها الإنتاجي
- استبدال الوحدات غير الصالحة للاستعمال من أعمدة تسخين المياه وأنابيب المداخن التي تعطلت بسبب التآكل المادي

- تغيير مقاطع الانابيب حتى 2 متر
- إزالة انسداد المجاري داخل المبنى
- أعمال اللحام على الإصلاح أو الاستبدال الكامل لخط الأنابيب

2. تدفئة مركزية:
- إصلاح أو استبدال الصمامات التالفة بالكامل
- القضاء على التسربات بإحكام غلق مفاصل الأنابيب والتجهيزات أو أجهزة التسخين
- إصلاح أو استبدال النتوءات على خط الأنابيب
- تغيير أقسام خطوط الأنابيب حتى 2 متر وأقسام أجهزة التدفئة
- أعمال اللحام لإصلاح أو استبدال أقسام خطوط الأنابيب
- تركيب اوناش هوائية
- عمل استكشاف الأخطاء وإصلاحها في المواقد والمداخن ، والتي يكون مستخدموها أكثر من شقة واحدة ، ونقلهم في حالات خاصة

3) مصدر الطاقة:
- استبدال الأجزاء المعطلة من الشبكة الكهربائية للمبنى ، باستثناء الشبكات السكنية (المناطق المشتركة فقط في الشقق المشتركة)
- يصلح اللوحات الكهربائيةوإدراج واستبدال قواطع الدائرة التالفة ومفاتيح الحزمة
- استبدال الوصلات القابلة للانصهار على اللوحات الكهربائية
- استبدال مصادر الضوء
- استبدال المواقد المسربة والمفاتيح والسخانات فرنوغيرها من عناصر المواقد الكهربائية القياسية في الشقق السكنية

4. أنواع أخرى من العمل أثناء تصفية الحوادث:
- مقتطفات من الخنادق
- ضخ المياه في القبو
- فتح الأرضيات وتثقيب الأخاديد فوق الأنابيب المخفية
- فصل الناهضين في أقسام من خط الأنابيب ، وإفراغ الأقسام المدرجة في مركز النظام. التدفئة وإمدادات المياه الساخنة وإعادة تعبئتها وبدء تشغيل النظام بعد القضاء على الحادث.