إن الحديث عن أهمية مشكلة الأمراض المعتمدة على الحمض هو تكرار الحقيقة التي ملأت الفم بالفعل. يعلم الجميع عن ذلك ، وليس فقط أطباء الجهاز الهضمي. أكثر من 40 ٪ من الإجازات المرضية الصادرة لمرضى الجهاز الهضمي هي للأمراض المرتبطة بالأحماض مثل مرض الجزر المعدي المريئي والتهاب المعدة المزمن والقرحة الهضمية في المعدة والاثني عشر. في كل عام ، تتسبب مضاعفات القرحة الهضمية في خسائر بمليارات الدولارات ، وتسبب ضررًا لا يمكن إصلاحه للصحة ، وتصبح سببًا للعجز والوفاة. بالنظر إلى حجم المشكلة والخسائر الاقتصادية المرتبطة بالأمراض المعتمدة على الحمض ، وكذلك اعتماد التكهن على صحة أساليب العلاج المختارة ، هناك حاجة ملحة للامتثال للمبادئ المرجعية لعلاج هذا أمراض هائلة.

لقد كتبنا بشكل متكرر مقالات حول أساسيات العلاج للأمراض المرتبطة بالحمض - العلاج بمثبطات مضخة البروتون ، والتي تعد حاليًا "المعيار الذهبي" لعلاج الأمراض المرتبطة بالأحماض. ومع ذلك ، بالنسبة لعلاج استئصال الحلزونية البوابية ، فإن استخدام مثبطات مضخة البروتون هو أحد الشروط الضرورية فقط ، ويتحدد نجاح هذا النظام إلى حد كبير باختيار عامل مضاد للبكتيريا.

ما الذي يجب الاسترشاد به عند اختيار مضاد حيوي للعلاج بمضادات هيليكوباكتر؟

تشمل العوامل الرئيسية المضادة لهليكوباكتر ، بالإضافة إلى مثبطات مضخة البروتون ، الأدوية التالية:

كلاريثروميسين
- أموكسيسيلين
- ميترونيدازول ، تينيدازول
- أملاح البزموت

تشمل الأدوية الاحتياطية Livofloxacin و Rifabutin و Furazolidone والبروبيوتيك.

يعتمد أساس النهج الموحد لعلاج القرحة الهضمية الإيجابية Hp اليوم على مبادئ إجماع ماستريخت الرابع المستندة إلى الأدلة (2010) (الجدول 1).

وتجدر الإشارة إلى أن إطالة مسار العلاج حتى 10-14 يومًا يزيد من كفاءة الاستئصال بمتوسط ​​5٪ ، كما أن تعيين جرعات عالية (مزدوجة) من مثبطات مضخة البروتون يسمح بنسبة 8٪ إضافية من فعالية استئصال الحلزونية البوابية.

اعتمادًا على الحالة السريرية ، يمكن استخدام أنظمة العلاج التالية من أجل الاستئصال (الجدول 2).

الجدول 2. نظم الأدوية الموصى بها للقضاء على عدوى هيليكوباكتر بيلوري

وهكذا ، كما يتضح من الرسوم البيانية ، فإن أساس العلاج المضاد للبكتيريا هما عاملان مضادان للبكتيريا - أموكسيسيلين وكلاريثروميسين. هذان العاملان المضادان للبكتيريا هما اللذان يحددان كفاءة عاليةضد الكائنات الحية الدقيقة الموجودة في مرحلة الانقسام. يزيد استخدامها المشترك مع مثبطات مضخة البروتون من تأثيرها المضاد للبكتيريا المتأصل بسبب التآزر. الحفاظ على مستوى الأس الهيدروجيني في المعدة أعلى من 3.0 بمساعدة الأدوية المضادة للإفراز يثبط بشكل حاد تحلل كلاريثروميسين (نصف العمر في عصير المعدة عند درجة الحموضة 1.0 هو ساعة واحدة ، وفي 7.0 - 205 ساعة) ، مما يوفر القضاء التام على Helicibacter Pilory . على مدار العشرين عامًا الماضية ، ظل مزيج أموكسيسيلين وكلاريثروميسين مستقرًا في الخطط الرئيسية لعلاج الاستئصال ، والذي يرتبط بخصائص الحرائك الدوائية والديناميكا الدوائية لهذه الأدوية. لذلك ، يتميز أموكسيسيلين بطيف واسع من التأثير المضاد للميكروبات ، ومستوى منخفض من المقاومة ، وامتصاص جيد في الجهاز الهضمي ، وتوافر حيوي مرتفع ومقاومة للأحماض. يؤدي حصار البروتينات المرتبطة بالبنسلين بواسطة الأموكسيسيلين إلى توقف النمو وموت الخلية الميكروبية.

ينتمي كلاريثروميسين إلى مجموعة الماكروليدات شبه الاصطناعية ، ومن حيث الفعالية ضد بكتيريا هيليكوباكتر بيلوري ، فهو يتجاوز جميع المواد الفعالة الأخرى في هذه المجموعة. يُظهر كلاريثروميسين تأثير جراثيم عن طريق منع أنظمة البروتين في الخلية الميكروبية. ومع ذلك ، عند الوصول إلى تركيز يساوي 2-3 مرات الحد الأدنى للتركيز المثبط (MIC) ، يكون لكلاريثروميسين تأثير مبيد للجراثيم. بسبب التجفيف ، فإن كلاريثروميسين قادر على اختراق الخلايا والتراكم بتركيزات عالية في الغشاء المخاطي للمعدة والاثني عشر ، وهو أمر ذو أهمية كبيرة في القضاء على هيليكوباكتر بيلوري. من المستحيل أيضًا عدم تذكر التأثير الإيجابي للصرف الصحي المتأصل في كلاريثروميسين. وبالتالي ، فإن مجموعة واسعة من نشاط هذا المضاد الحيوي فيما يتعلق بالبكتيريا موجبة الجرام وسالبة الجرام تجعل من الممكن القضاء على مسببات الأمراض الانتهازية من التجويف. الجهاز الهضمي، والتي لوحظ استعمارها في ظروف الأمراض المرتبطة بالهيليكوباكتر. بالإضافة إلى ذلك ، كلاريثروميسين له نشاطه المضاد للالتهابات ، والذي يرجع إلى تثبيط إنتاج السيتوكينات المؤيدة للالتهابات وتحفيز تخليق العوامل الخلطية المضادة للالتهابات. ومع ذلك ، فإن أهم جودة لكلاريثروميسين هي قدرته على تدمير مصفوفة الأغشية الحيوية (99 ٪ من الكائنات الحية الدقيقة ، والتي تشمل هيليكوباكتر بيلوري ، لا توجد ككائنات دقيقة فردية ، ولكن كجزء من مجتمعات منظمة بشكل معقد - الأغشية الحيوية ، وهي مجموعة من البكتيريا الخلايا التي تحيط بها مصفوفة خارج الخلية ، والتي لها طبيعة عديد السكاريد). تؤدي المصفوفة وظيفة وقائية وغالبًا ما تكون سبب مقاومة الكائنات الحية الدقيقة لعمل المضادات الحيوية (تزداد مقاومة البكتيريا في تكوين الأغشية الحيوية الرقيقة بمقدار 10-1000 مرة).

تشير البيانات الوبائية التي يمتلكها العلماء حاليًا إلى أن متوسط ​​مستوى مقاومة الميترونيدازول في أوكرانيا يتراوح بين 35-40 ٪ ، ومقاومة كلاريثروميسين - 3.5-4.8 ٪. بناءً على هذه الحقيقة ، يجب اعتبار استخدام AChT كخط أول في أي أنظمة علاجية ثلاثية تشمل nitromidazoles (Metronidazole أو Ornidazole) غير مناسب. يجب أن يكون المضاد الحيوي الأساسي في جميع الحالات كلاريثروميسين.

يتم إيلاء اهتمام خاص من قبل الخبراء الدوليين لاستئصال عدوى الملوية البوابية بسبب حقيقة أن هيليكوباكتر بيلوري هي أحد العوامل المسببة للسرطان التي تزيد من خطر الإصابة بسرطان المعدة بنسبة 21 مرة مقارنة بالأفراد غير المصابين. يعتبر علاج هذه العدوى وفقًا للأحكام المقبولة في Maastricht IV طريقة فعالة للغاية وسهلة الاستخدام وبأسعار معقولة للقضاء على مسببات الأمراض وفي نفس الوقت تجعل من الممكن منع تطور سرطان المعدة غير القلبي. أشارت أحكام أحدث توافق إلى أنه يجب تطبيق استراتيجية الفحص الأولي والعلاج الوقائي (الفحص والعلاج) في الفئات السكانية ذات الانتشار المرتفع لسرطان المعدة (في أوكرانيا ، يحتل هذا المرض المرتبة الثانية بين أسباب الوفاة من الأورام) والمعرضين لمخاطر عالية السكان. وبالتالي ، فإن جدوى إجراء علاج الاستئصال بين مجموعات مختلفة من المرضى أمر لا شك فيه.

الطرق الرئيسية لمراقبة نجاح علاج الاستئصال الذي يتم إجراؤه هي 13 اختبار C-urea أو اختبار PAT أحادي النسيلة ، ولكن يجب إجراؤه في موعد لا يتجاوز 4 أسابيع بعد الانتهاء من العلاج بمضادات هيليكوباكتر بيلوري.

وفقا للمنشورات التي تم استعراضها أعمال علميةمكرسة لعلاج الأمراض التي تعتمد على الحمض ، فإن تركيبة PPI-Clarithromycin-Amoxicillin في الظروف الحديثة هي المرجع لعلاج الاستئصال ولديها مستوى عالٍ من القضاء على العوامل الممرضة - في 84-96٪ من الحالات.

بالنظر إلى الخطر الكبير للإصابة بجرثومة الملوية البوابية ، فقد تم توسيع نطاق مؤشرات القضاء على هذه العدوى بشكل كبير ، واليوم هي القائمة التالية من الحالات والظروف المرضية:

- قرحة الاثني عشر
- قرحة المعدة
- التهاب المعدة الضموري
- سرطان الغدد الليمفاوية MALT في المعدة
- عسر الهضم الوظيفي
- عسر الهضم غير المحدد (في المناطق التي ينتشر فيها Hp بين السكان> 10٪)
- الاستئصال بالمنظار بسبب سرطان المعدة المبكر
- الاستخدام طويل الأمد لمضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (قبل الموعد)
- المرضى الذين يعانون من نزيف في الجهاز الهضمي الذين تناولوا الأسبرين لفترة طويلة
- أقارب من الدرجة الأولى مصابون بسرطان المعدة
- فقر الدم الناجم عن نقص الحديد غير المبرر
- فرفرية نقص الصفيحات الأساسية
- رغبة المريض (بعد مناقشة مخاطر وفوائد الاستئصال)

هيليكوباكتر بيلوري هي بكتيريا ضارة تتطور وتؤدي إلى تلف المعدة والاثني عشر. انها "تسكن" في الجهاز الهضمي البواب ، وهو ما يفسر اسمها. في عملية العلاج ، يتم استخدام أقراص من Helicobacter pylori ، والتي يجب تعلم استخدامها مسبقًا.

بادئ ذي بدء ، يجب ألا يغيب عن البال أن اكتشاف هذه البكتيريا الضارة في المعدة ليس دائمًا علامة على وجود مرض. لن يحدث الأذى إلا في حالة تفاقم المناعة ، والتي قد تكون مصحوبة بتطور التهاب المعدة والقرحة وغيرها من الأمراض الأكثر خطورة. مسار العلاج الفعال لجرثومة الملوية البوابية يزيل مثل هذه العواقب ويحقق حتى تطبيع الجهاز الهضمي.

يصر أطباء الجهاز الهضمي على أن علاج بكتيريا هيليكوباكتر بيلوري يجب أن يتم حصريًا بوسائل الكمبيوتر اللوحي. التفسيرات لذلك هي:

• تسمح الأدوية فقط في أقصر وقت ممكن وبأكبر قدر ممكن من الدقة بتحييد الحمض الذي تنتجه المعدة ؛
• يتم تحقيق قمع هذا الإفراز بسبب تنظيم محدد ، أي الهرمونات والمستقبلات ؛
• استخدام المضادات الحيوية من هيليكوباكتر يعيد السطح المخاطي والخلايا الظهارية.

في الوقت نفسه ، لا تكون الأجهزة اللوحية فعالة دائمًا. هذا يرجع إلى حقيقة أن البكتيريا قادرة على تطوير مناعة محددة لمضاد حيوي معين. هذا هو السبب في أن أنظمة العلاج الخاصة بالعلاج المضاد للهيليكوباكتر يمكن تصميمها ليس لخطوة واحدة (أي دورة كاملة) ، ولكن لخطوتين أو ثلاثة أو أكثر. بالنظر إلى ذلك ، من الضروري إيلاء اهتمام خاص لأدوية هيليكوباكتر بيلوري.

الأدوية المضادة للبكتيريا ذات النشاط المضاد للهليكوباكتر

يعد اختيار نوع معين من المضادات الحيوية عملية معقدة في مكافحة البكتيريا. إن بيئة المعدة المرضية قادرة على تعطيل بعض المواد الطبية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن بعض المضادات الحيوية من هيليكوباكتر بيلوري لا يمكنها ببساطة أن تكون في الطبقات العميقة من المخاط ، والتي تحتوي على معظم المكونات البكتيرية. هذا هو السبب في أن اختيار الأدوية التي يمكنها التعامل مع الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض ليس واسع النطاق.

الأكثر شيوعًا ، وفقًا لأطباء الجهاز الهضمي ، هي الأدوية المضادة لبكتيريا هيليكوباكتر بيلوري ، مثل:

• أموكسيسيلين (فليموكسين) ؛
• كلاريثروميسين.
• أزيثروميسين.
• التتراسيكلين.
• ليفوفلوكساسين.

نظام العلاج بالمضادات الحيوية للهيليكوباكتر بيلوري مع دي نول

أود أن أتحدث عن نظام علاج هيليكوباكتر بيلوري مع دي نول. يشكل هذا الدواء المضاد للقرحة طبقة واقية على السطح الإشكالي للمعدة والاثني عشر ، مما يزيل تأثير العوامل غير المرغوب فيها لمحتويات المعدة. ميزة أخرى لـ De-nol هي تحفيز تكوين مخاط وقائي ومكونات تقلل من درجة حموضة عصير المعدة (البيكربونات). يساهم هذا في التركيز في السطح المخاطي الإشكالي للعوامل التي تضمن نمو البشرة والخلوية ، مما يعني استعادة الجهاز الهضمي.

يمكنك قتل هيليكوباكتر على النحو التالي:

1. مزيج من دي نول وكذلك فيرازوليدون وأموكسيسيلين. يتم استخدام الأدوية بجرعة معينة (يعتمد ذلك على عمر المريض والأعراض المصاحبة) مرتين خلال 24 ساعة وسبعة أيام. يضمن مفعول علاجي في 71٪ من الحالات.
2. مزيج من دي نول وكلاريثروميسين وأموكسيسيلين. يجب استخدام هذه المجموعة مرتين يوميًا لمدة سبعة أيام. وفقًا للخبراء ، يتحقق التأثير في 93 ٪ من الحالات.

ومع ذلك ، فهذه ليست كل العوامل المضادة للهليكوباكتر التي يمكن ويجب استخدامها وفقًا لمخططات معينة.

تطبيق Macmirror

Macmirror (Nifuratel) مضاد حيوي من فئة مشتقات النيتروفوران. يتميز هذا الدواء بكل من الجراثيم (يمنع انتشار الكائنات الدقيقة) وتأثير مبيد الجراثيم (يمنع تفاعلات كيميائية محددة للميكروبات).

تقليديا ، يتم أخذ Macmirror كجزء من نظام علاج الاستئصال من الخط الثاني. بهذا يعني التدخل بعد أول محاولة فاشلة للتخلص من علم الأمراض. على عكس العوامل الكلاسيكية ، على سبيل المثال ، Metrodinazole ، يتمتع Macmirror بدرجة أعلى من الفعالية ، لأن البكتيريا لم تطور مقاومتها بعد.

عند الحديث عن كيفية تناول هذا الدواء من أجل Helicobacter ، فإنهم ينتبهون إلى حقيقة أن الدراسات السريرية تظهر درجة عالية من الفعالية والحد الأدنى من سمية الاسم في علاج Helicobacter pylori بمخطط مكون من 4 مكونات. الخوارزمية على النحو التالي: يتم استخدام مثبط مضخة البروتون ، وعقار البزموت ، وكذلك أموكسيسيلين وماكميرور في وقت واحد. يتم استخدام كل منهم في وقت واحد ، ولكن ليس دائمًا خلال جلسة واحدة.

الشرط الأساسي هو تطبيقها وفق جدول زمني محدد لمدة 24 ساعة على فترات.

ما يستخدم كجزء من نظام العلاج متعدد المكونات

قد يكون من الصعب جدًا اختيار مخطط محدد لمحاربة هيليكوباكتر بيلوري. لذلك ، يلجأ الخبراء إلى مجموعات مختلفة من المضادات الحيوية ، مما يسمح لهم بالتعامل مع البكتيريا بأكبر قدر ممكن من الدقة. على سبيل المثال ، يمكن استخدام أقراص Helicobacter على النحو التالي:

• قد يكون خط الدفاع الأول هو أوميبرازول أو أوميز والأدوية المماثلة المستخدمة مع أموكسيسيلين وكلاريثروميسين ؛
• تعتمد مدة الدورة على التلوث الجرثومي ؛
• قد يبدو نظام العلاج المكون من أربعة أدوية على النحو التالي: تركيبات البزموت ، والتتراسيكلين ، والميترونيدازول ، ومثبطات مضخة البروتون.

نظرًا لتنوع المخططات والدورات المحتملة ، من المهم أن تكون دائمًا تحت إشراف متخصص في عملية مكافحة هيليكوباكتر بيلوري. هذا سوف يتجنب تطور المضاعفات والعواقب الوخيمة.

كيفية الحفاظ على البكتيريا وحماية الكبد من الحبوب

المضادات الحيوية لالتهاب المعدة مع هيليكوباكتر ، بالطبع ، تسمح لك بالتعامل مع البكتيريا ، ولكنها لا تسمح لك دائمًا بالحفاظ على البكتيريا أو ، علاوة على ذلك ، حماية الكبد. في هذا الصدد ، من الضروري العناية بما يسمى العلاج بروبيوتيك. كجزء من هذا العلاج ، يتم استخدام عقار Bifiform و Linex وكذلك بعض أجهزة حماية الكبد.

يتم وصف هذه الأسماء في الحد الأدنى للجرعة - من قرص إلى قرصين في اليوم. في هذه الحالة ، يأخذ الأخصائي في الاعتبار درجة نشاط عصير المعدة ، وعمر المريض ، والحالة العامة للجهاز الهضمي بعد دورة العلاج بالمضادات الحيوية. في المتوسط ​​، تستمر دورة الاسترداد من 10 أيام ، ولكن يمكن أن تصل إلى 14 يومًا. بعد انتهاء الفترة المحددة ، يتم إجراء التشخيص لتحديد أداء الجهاز الهضمي والكبد ووجود البكتيريا فيه.

على الرغم من الوصفة الوقائية للعلاج بالبروبيوتيك ، إلا أنه لا يمكن أن يستمر أكثر من أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع. هذا هو السبب في أنه لا ينصح بالتداوي الذاتي ، وفي أول الأعراض غير السارة ، اتصل بأخصائي الجهاز الهضمي.

مارينا بوزديفا حول مبادئ وخطط العلاج المضاد للهيليكوباكتر

يؤدي استعمار Helicobacter pylori على سطح وثنيات الغشاء المخاطي في المعدة إلى تعقيد العلاج بالمضادات الحيوية بشكل كبير. يعتمد نظام العلاج الناجح على مجموعة من الأدوية التي تمنع ظهور المقاومة وتتفوق على البكتيريا في أجزاء مختلفة من المعدة. يجب أن يضمن العلاج أنه حتى مجموعة صغيرة من الكائنات الحية الدقيقة لا تبقى قابلة للحياة.

يتضمن علاج استئصال هيليكوباكتر بيلوري مجموعة معقدة من العديد من الأدوية. الخطأ الشائع ، الذي غالبًا ما يؤدي إلى نتائج غير متوقعة ، هو استبدال عقار واحد مدروس جيدًا من النظام القياسي بعقار آخر من نفس المجموعة.

مثبطات مضخة البروتون (PPIs)

أثبت علاج مثبطات مضخة البروتون فعاليته في العديد من الدراسات السريرية. على الرغم من أن مثبطات مضخة البروتون في المختبر لها تأثير مباشر مضاد للجراثيم على الحلزونية البوابية ، إلا أنها لا تلعب دورًا مهمًا في القضاء على العدوى.

لم يتم تحديد آلية تآزر مثبطات مضخة البروتون بشكل كامل عند دمجها مع مضادات الميكروبات ، مما يزيد من الفعالية السريرية لعلاج الاستئصال. من المفترض أن الأدوية المضادة للإفراز لمجموعة PPI يمكن أن تزيد من تركيز العوامل المضادة للميكروبات ، ولا سيما ميترونيدازول وكلاريثروميسين ، في تجويف المعدة. تقلل مثبطات مضخة البروتون من حجم عصير المعدة ، مما يؤدي إلى انخفاض ترشيح المضادات الحيوية من سطح الغشاء المخاطي ، وبالتالي يزداد التركيز. بالإضافة إلى ذلك ، فإن تقليل حجم حمض الهيدروكلوريك يحافظ على استقرار مضادات الميكروبات.

مستحضرات البزموت

كان البزموت من أوائل العقاقير التي تقضي على الحلزونية البوابية. هناك دليل على أن البزموت له تأثير مباشر مبيد للجراثيم ، على الرغم من أن تركيزه المثبط الأدنى (MIC - أصغر كمية من الدواء الذي يثبط نمو العامل الممرض) ضد الحلزونية البوابية مرتفع للغاية. مثل المعادن الثقيلة الأخرى مثل الزنك والنيكل ، تقلل مركبات البزموت من نشاط إنزيم اليورياز ، الذي يشارك في دورة حياة الحلزونية البوابية. بالإضافة إلى ذلك ، فإن مستحضرات البزموت لها نشاط موضعي مضاد للميكروبات ، يعمل مباشرة على جدار الخلية البكتيرية وينتهك سلامتها.

ميترونيدازول

بشكل عام ، تعتبر الحلزونية البوابية حساسة جدًا للميترونيدازول ، حيث تكون فعاليتها مستقلة عن الرقم الهيدروجيني. بعد الاستخدام عن طريق الفم أو التسريب في عصير المعدة ، يتم تحقيق تركيزات عالية من الدواء ، مما يسمح بتحقيق أقصى تأثير علاجي. الميترونيدازول هو دواء خاضع للتفعيل عن طريق النيتروجين البكتيري أثناء عملية التمثيل الغذائي. يتسبب الميترونيدازول في فقد البنية الحلزونية للحمض النووي للحلوية البوابية ، مما يتسبب في تكسر الحمض النووي وموت البكتيريا.

ملحوظة! تعتبر نتيجة العلاج إيجابية إذا كانت نتائج اختبار الحلزونية البوابية ، التي أجريت في موعد لا يتجاوز 4 أسابيع بعد مسار العلاج ، سلبية. الاختبار قبل 4 أسابيع بعد علاج الاستئصال يزيد بشكل كبير من خطر النتائج السلبية الكاذبة. يفضل التوقف عن تناول مثبطات مضخة البروتون قبل أسبوعين من التشخيص.

كلاريثروميسين

كلاريثروميسين ، 14-مير ماكرولايد ، هو مشتق الاريثروميسين مع مجموعة مماثلة من النشاط ومؤشرات للاستخدام. ومع ذلك ، على عكس الاريثروميسين ، فهو أكثر مقاومة للأحماض وله عمر نصف أطول. نتائج الدراسات التي تثبت أن خطة العلاج الثلاثي للقضاء على هيليكوباكتر بيلوري باستخدام كلاريثروميسين يعطي نتيجة إيجابية في 90٪ من الحالات ، مما أدى إلى انتشار استخدام المضاد الحيوي.

في هذا الصدد ، تم تسجيل زيادة في انتشار السلالات المقاومة للكلاريثروميسين من الحلزونية البوابية في السنوات الأخيرة. لا يوجد دليل على أن زيادة جرعة كلاريثروميسين سوف تتغلب على مشكلة مقاومة المضادات الحيوية للدواء.

أموكسيسيلين

مضاد حيوي من سلسلة البنسلين ، أموكسيسيلين ، من الناحية الهيكلية ومن حيث طيف النشاط قريب جدًا من الأمبيسلين. أموكسيسيلين مستقر في بيئة حمضية. يمنع الدواء تخليق جدار الخلية البكتيرية ، ويعمل محليًا وجهازيًا بعد امتصاصه في مجرى الدم والاختراق اللاحق في تجويف المعدة. تُظهر الحلزونية البوابية حساسية جيدة للأموكسيسيلين في المختبر ، لكن القضاء على البكتيريا يتطلب علاجًا معقدًا.

التتراسيكلين

الهدف من تطبيق التتراسيكلين هو الريبوسوم البكتيري. يقاطع المضاد الحيوي التخليق الحيوي للبروتين ويرتبط على وجه التحديد بالوحدة الفرعية 30 درجة مئوية من الريبوسوم ، مما يلغي إضافة الأحماض الأمينية إلى سلسلة الببتيد النامية. أثبت التتراسيكلين فعاليته ضد الحلزونية البوابية في المختبر ويظل نشطًا عند انخفاض درجة الحموضة.

مؤشرات لاستئصال العلاج

وفقًا للمبادئ المعتمدة في ماستريخت في عام 2000 (تقرير توافق ماستريخت 2-2000) ، يوصى بشدة باستئصال الحلزونية البوابية:

• جميع مرضى القرحة الهضمية.
• المرضى الذين يعانون من ورم الغدد الليمفاوية MALT منخفض الدرجة.
• الأشخاص المصابون بالتهاب المعدة الضموري.
• بعد استئصال سرطان المعدة.
• أقارب مرضى سرطان المعدة من الدرجة الأولى.

تظل الحاجة إلى علاج الاستئصال في المرضى الذين يعانون من عسر الهضم الوظيفي ، والارتجاع المعدي المريئي ، وكذلك أولئك الذين يتناولون العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات لفترة طويلة موضوعًا للنقاش. لا يوجد دليل على أن استئصال بكتيريا الملوية البوابية في مثل هؤلاء المرضى يؤثر على مسار المرض. ومع ذلك ، فمن المعروف أن مرضى الحلزونية البوابية الذين يعانون من عسر الهضم غير القرحي والتهاب المعدة السائد معرضون لخطر الإصابة بسرطان المعدة الغدي. وبالتالي ، يجب أيضًا التوصية باستئصال الحلزونية البوابية في المرضى الذين يعانون من عسر الهضم غير القرحي ، خاصةً إذا تم اكتشاف التهاب المعدة السائد في الأنسجة.

الحجة ضد العلاج المضاد للهيليكوباكتر في المرضى الذين يتناولون مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية هي أن الجسم يحمي الغشاء المخاطي في المعدة من الآثار الضارة للأدوية عن طريق زيادة نشاط انزيمات الأكسدة الحلقية وتخليق البروستاجلاندين ، وتقلل مثبطات مضخة البروتون من الحماية الطبيعية. ومع ذلك ، فإن القضاء على الحلزونية البوابية قبل تعيين مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية يقلل بشكل كبير من خطر الإصابة بالقرحة الهضمية أثناء العلاج اللاحق (دراسة أجراها علماء أمريكيون بقيادة فرانسيس ك.تشان ، نُشرت في The Lancet في عام 1997).

علاج الاستئصال

على الرغم من استخدام نظم العلاج المركبة ، فإن 10-20٪ من المرضى المصابين بالبكتيريا الحلزونية البوابية يفشلون في القضاء على العامل الممرض. تعتبر أفضل استراتيجية هي اختيار نظام العلاج الأكثر فاعلية ، ومع ذلك ، لا ينبغي استبعاد إمكانية استخدام نظامين متسلسلين أو أكثر في حالة عدم فعالية العلاج المختار بشكل كافٍ.

في حالة المحاولة الأولى غير الناجحة لاستئصال بكتيريا الملوية البوابية ، يوصى بالانتقال على الفور إلى علاج الخط الثاني. يشار إلى البذر من أجل حساسية المضادات الحيوية والتحول إلى أنظمة الإنقاذ فقط لأولئك المرضى الذين لا يؤدي علاج الخط الثاني أيضًا إلى القضاء على العامل الممرض.

أحد أكثر "أنظمة الإنقاذ" فعالية هو الجمع بين مثبطات مضخة البروتون ، وريفابوتين ، وأموكسيسيلين (أو ليفوفلوكساسين 500 مجم) لمدة 7 أيام. أكدت دراسة إيطالية بقيادة فابريزيو بيري ونشرت في علم الأدوية والعلاجات الغذائية في عام 2000 أن نظام ريفابوتين فعال ضد كلاريثروميسين أو سلالات الملوية البوابية المقاومة للمترونيدازول. ومع ذلك ، فإن السعر المرتفع للريفابوتين يحد من استخدامه على نطاق واسع.

ملحوظة! لتجنب تكوين مقاومة في وقت واحد للميترونيدازول والكلاريثروميسين ، لا يتم أبدًا دمج هذه الأدوية في نظام واحد. فعالية هذا المزيج عالية جدًا ، لكن المرضى الذين لا يستجيبون للعلاج عادةً ما يطورون مقاومة لكلا العقارين في وقت واحد (دراسة أجراها علماء ألمان بقيادة أولريش بيتز ، نُشرت في مجلة علم الأدوية والعلاجات الغذائية في عام 2002). والمزيد من اختيار العلاج يسبب صعوبات خطيرة.

تؤكد بيانات البحث أن نظام الإنقاذ لمدة 10 أيام من الرابيبرازول والأموكسيسيلين والليفوفلوكساسين أكثر فاعلية بكثير من علاج الاستئصال القياسي من الخط الثاني (دراسة قام بها علماء إيطاليون بقيادة إنريكو سي نيستا ، نُشرت في علم الأدوية والعقاقير الغذائية في عام 2003).

Preferanskaya نينا جيرمانوفنا
أستاذ مشارك في قسم الصيدلة بكلية الصيدلة في جامعة موسكو الطبية الأولى. هم. سيتشينوف ، دكتوراه.

تعد الإصابة بين السكان البالغين عالية جدًا ، حوالي 2/3 من سكان العالم. درجة التلوث الجرثومي في الدول المتقدمةأوروبا 15-20٪ ، في آسيا وأفريقيا - أكثر من 90٪. في روسيا ، يبلغ عدد المصابين في المتوسط ​​60-70٪ ، وهذا الرقم أعلى في سيبيريا - 90٪.

على الرغم من ارتفاع مستوى الإصابة ، تظهر القرحة الهضمية في 15٪ فقط من الحالات. كثير من شركات النقل لا يعرفون عنها ، لأن. ليس لديهم أي أعراض خارجية. ليست كل سلالات جنس هيليكوباكتر ممرضة و 2 فقط مرتبطان بظهور المرض. في أغلب الأحيان ، يتم اكتشاف البكتيريا أثناء تفاقم المرض. في مرض القرحة الهضمية ، توجد بكتيريا السوط الحلزونية سالبة الجرام هيليكوباكتر بيلوري (H. pylori) في كل مريض تقريبًا. تعتبر الكائنات الحية الدقيقة الموجودة في الغشاء المخاطي للجزء البواب من المعدة والاثني عشر أحد الأسباب العديدة لتطور التهاب المعدة المزمن والتهاب المعدة والأمعاء والتكوينات التقرحية. تم العثور على الكائنات الحية الدقيقة على الغشاء المخاطي غير المتغير في المعدة في 4٪ من الحالات ، مع التهاب المعدة في 90-94٪ ، مع قرحة الاثني عشر في 70-100٪ وفي المرضى الذين يعانون من قرحة المعدة في 100٪ من الحالات.

تم عزل بكتيريا منحنية صغيرة مجهولة (على شكل S) في عام 1983 من قبل العلماء الأستراليين Barry Marshall و Robin Warren. نشروا اكتشافهم في عام 1984 ، مما يثبت ارتباط البكتيريا بالتهاب المعدة المزمن النشط ، وفقط في عام 2005 لهذا الاكتشاف حصلوا على جائزة نوبل في الطب وعلم وظائف الأعضاء.

هيليكوباكتر بيلوري هي كائن حي مجهري أليف ، سالب الجرام ، كاتلاز وإيجابي أوكسيديز. في أحد طرفي الخلية الميكروبية ، يوجد 4-5 سوط ، مما يضمن تقدمًا سريعًا في طبقات المخاط السميك. تفرز البكتيريا إنزيمات محللة وفضلات تتسبب في تلف بطانة المعدة. تمتلك البكتيريا عددًا من الآليات التكيفية للوجود في بيئة عدوانية ، مما يسمح لها باستعمار الغشاء المخاطي. يتم توطين الكائنات الحية الدقيقة بشكل رئيسي تحت طبقة من المخاط الواقي وبين خلايا الغدد المعدية. تحتوي البكتيريا على نشاط عالٍ من الإنزيمات (اليورياز ، الكاتلاز ، الليباز ، الموسيناز ، الفوسفوليباز A2). تمنع الإنزيمات النشطة التأثير المدمر للخلايا البلعمية على هذه البكتيريا ، وهذا يفسر قدرتها على الحفاظ على قابليتها للحياة في البيئة الحمضية للمعدة ، في ظل ظروف لا تستطيع فيها البكتيريا البقاء على قيد الحياة. إنزيم بخصوصية ركيزة مطلقة ، اليورياز ، يحفز التحلل المائي لليوريا إلى ثاني أكسيد الكربون والأمونيا. تحيط سحابة الأمونيا الناتجة بالكائن الدقيق وتخلق غشاء حيويًا وقائيًا. يوفر هذا الإنزيم للبكتيريا الحفاظ الموضعي على درجة حموضة مريحة في نطاق 6-7.

عندما تتأثر منطقة الغشاء المخاطي بهذه البكتيريا ، يتشكل رد فعل مناعي محلي: تندفع الكريات البيض لتتسلل إلى الغشاء المخاطي ، ويزداد إنتاج IL-8 (وهو السيتوكين الذي يؤدي إلى تفاعل التهابي) ، وعدد العدلات (مما يتسبب في وفاة مسببات الأمراض الخلوية) يزيد. هناك تفاعل التهابي موضعي ، وذمة ، احتقان. ينزعج الانتصار ، وينشط تراكم الصفائح الدموية ، وتتشكل جلطات الدم في الشعيرات الدموية في الغشاء المخاطي. الميوسينازات والسموم المفرزة (السموم الخلوية ، الذيفان الخارجي VacA ، أو السموم المفرزة) تلحق الضرر بالطبقة المخاطية الواقية ، وتعزز التدمير السريع للخلايا الظهارية ، وتسبب تغيرات تنكسية في المصفوفة خارج الخلية. يمكن أن يؤدي الاتصال المطول مع هذه البكتيريا إلى ضمور في الغشاء المخاطي في المعدة ، وفي المستقبل - إلى الأورام الخبيثة. في عام 1994 ، أدركت اللجنة العالمية للسرطان أن الحلزونية البوابية هي مادة مسرطنة من الدرجة الأولى وواحدة من أخطر أسباب سرطان المعدة.

إن جرثومة الحلزونية البوابية ليست مناعة ، والمرضى الذين يعانون من مرض القرحة الهضمية لا يطورون مناعة دائمة. أظهر علماء الأحياء المجهرية الألمان أن البكتيريا تتحور حوالي 60 مرة في السنة ، لذلك يمكن أن يتكرر المرض بعناد لسنوات عديدة. في ظل الظروف المعاكسة ، فإن العامل الرئيسي في بقاء وانتشار الحلزونية البوابية هو تحولها من شكل حلزوني إلى شكل كروي أو كروي. العوامل التي تحدد مجموع الخصائص المسببة للأمراض لهذه البكتيريا (الفوعة) تشمل: وجود الأسواط ، وسرعة الحركة (الانجذاب الكيميائي) ، والتعلق بالخلايا (الالتصاق) ، والاستعمار ، وقمع الاستجابة المناعية ، وإطلاق سراح الإنزيمات والسموم من البكتيريا. تزيد قابلية الحركة العالية وقدرتها على التكيف من درجة ضراوة السلالات الفردية لهذا الكائن الدقيق.

في السابق ، كان يعتقد أن الأسباب الرئيسية للأمراض المرتبطة بالأحماض هي سوء التغذية والإجهاد وزيادة الحموضة. خلال هذه الفترة الزمنية ، كانت آراء العلماء الأكثر شيوعًا هي أن "لا حامض - لا قرحة" أو "الانتهاكات بين قوى العدوان والدفاع تؤدي إلى أضرار وتقرحات".

ومع ذلك ، مع اكتشاف بكتيريا الملوية البوابية ، تم التشكيك في هذه الافتراضات. لحسن الحظ ، تبين أن البكتيريا حساسة للغاية للمضادات الحيوية (واسعة الطيف) ، ومستحضرات البزموت الغروية ومشتقات النيتروإيميدازول. الوسائل التي تسبب موت بكتيريا الحلزونية البوابية في منطقة قرحة المعدة والاثني عشر تسمى مضادات هيليكوباكتر بيلوري. إذا تم الكشف عن هذا العامل الممرض في القرحة الهضمية ، يتم وصف الأدوية التي لها تأثير مبيد للجراثيم. يتم إجراء الاستئصال بمساعدة الأدوية المضادة للأوالي: ميترونيدازول (تريكوبولوم ، فلاجيل) ، تينيدازول. يتم استخدام عامل مخلب وقائي للمعدة - ثنائي البزموت ثلاثي البوتاسيوم (دي نول ، فينتريسول). تستخدم المضادات الحيوية من سلسلة البنسلين (الأمبيسيلين ، الأموكسيسيلين) ، سلسلة التتراسيكلين (الدوكسيسيكلين) والماكروليدات (كلاريثروميسين ، روكسيثرومايسين ، أزيثروميسين). في عام 1951 ، نشر J.Alende نتائج العلاج الناجح لقرحة المعدة بالبنسلين. كان BJ Marshall أول من استخدم العلاج البزموت الثلاثي للقرحة ولاحظ توقف تكرار المرض.

خلال فترة تفاقم القرحة الهضمية ، يتم وصف أنظمة العلاج القياسية المكونة من علاج مكون من عنصرين أو ثلاثة أو أربعة مكونات (العلاج الرباعي) ، اعتمادًا على مرحلة الدورة. كقاعدة عامة ، يشمل العلاج ، بالإضافة إلى الأدوية المضادة للإفراز ، عوامل العلاج الكيميائي ، وقاية المعدة وتحضير البزموت الغروي. يتم إجراء العلاج المكثف حتى يتم تحقيق مغفرة مستقرة ولا يعاني المريض من انتكاسات لمدة 1.5-2 سنوات. إذا لزم الأمر ، قم بإجراء العلاج الوقائي المضاد للانتكاس.

الأدوية الرئيسية المدرجة في نظم استئصال الحلزونية البوابية الحديثة هي: البزموت ثيربوتاسيوم ديسيترات ، ميترونيدازول ، أموكسيسيلين وكلاريثروميسين.

نترات البزموت ثلاثي البوتاسيوم(De-nol، Ventrisol) دواء مضاد للقرحة له نشاط مبيد للجراثيم ضد الحلزونية البوابية. الدواء له تأثير قابض وممتاز ومغلف ومضاد للالتهابات ومضاد للمعدة. في البيئة الحمضية للمعدة ، فإنه يشكل أوكسي كلوريد البزموت والسيترات غير القابلة للذوبان. يشكل الجمع بين الدرجات مع هيدروكسيد البزموت معقدات جزيئية من هياكل وأحجام مختلفة ، مما يؤدي إلى انتقال محلول مائي إلى مادة غروانية. يسمح الشكل الغرواني للدواء بالاختراق الفعال لمخاط المعدة ، لذلك يخترق الدواء جيدًا في حفر المعدة ويمكن حتى أن تلتقطه الخلايا الظهارية ، مما يسمح لها بتدمير البكتيريا التي يصعب الوصول إليها من قبل العوامل المضادة للبكتيريا الأخرى .

يتجلى التأثير المضاد لبكتيريا البزموت لثلاثي البوتاسيوم من خلال: أ) تقليل التصاق الحلزونية البوابية بالخلايا الظهارية ؛ ب) إضعاف عمل الإنزيمات - اليورياز ، الكاتلاز ، الليباز ؛ ج) تخثر بروتينات الخلايا الميكروبية ؛ د) تكوين معقدات الترسبات على الجدار البكتيري وفي الفضاء المحيط بالبلازما ؛ هـ) تدمير الجدار البكتيري. لا يتم امتصاص الدواء عمليًا من الجهاز الهضمي ، ويتم إفرازه بشكل أساسي من خلال الجهاز الهضمي مع البراز ، مما يتسبب في تغميق اللسان وتحول البراز إلى اللون الأسود بسبب تكوين كبريتيد البزموت. ترتبط الآثار الجانبية للعلاج بمضادات البكتيريا في 40٪ من الحالات باستخدام مستحضرات البزموت. يسبب الاستخدام طويل الأمد آثارًا جانبية (اعتلال دماغي) مرتبطة بتراكم البزموت في الجهاز العصبي المركزي. يلاحظ رفض الاستمرار في استخدام عقار البزموت ردود فعل سلبية في 4 ٪ من الحالات.

ميترونيدازول(Trichopolum ، فلاجيل) - دواء مضاد للأوالي ، مشتق من nitroimidazole ، فعال ضد الحلزونية البوابية. يخترق الأنسجة وسوائل الجسم ويوفر التركيزات العلاجية. له تأثير انتقائي للجراثيم فقط ضد تلك الكائنات الحية الدقيقة التي تستطيع أنظمتها الإنزيمية استعادة مجموعة النيترو. يخترق داخل الكائنات الحية الدقيقة ، ويثبط تنفس الأنسجة ، ويعطل تكاثر الحمض النووي ، ويمنع تخليق البروتين ، مما يتسبب في موت الخلايا الميكروبية. المسار الأكثر فعالية لأخذ مشتقات نيتروإيميدازول (ميترونيدازول أو تينيدازول) بالاشتراك مع مثبطات مضخة البروتون وكلاريثروميسين.

يُفرز الميترونيدازول ببطء من الجسم ، ويبلغ عمر النصف 6-10 ساعات ، ويتراكم مع الحقن المتكرر. يسبب تلطيخًا داكنًا للبول ، وطعمًا معدنيًا في الفم (25٪) ، وفرط الحساسية (2.7٪) ، والصداع (10٪) ، وما إلى ذلك. مؤخرًا ، زاد عدد سلالات الملوية البوابية المقاومة للميترونيدازول من 22 إلى 73٪ لذلك حاول استبعاد هذا الدواء من أنظمة العلاج أو استبداله بأدوية أخرى ، على سبيل المثال ، من مجموعة nitrofurans (furazolidone ، nifuratel ، macmiror).

أموكسيسيلين- مضاد حيوي من سلسلة البنسلين ، نشط بشكل معتدل ضد الحلزونية البوابية. ينتهك تركيب جدار الخلية ، مما يتسبب في تحلل أثناء التكاثر النشط للكائنات الحية الدقيقة للخلية الميكروبية. وهو جزء من مخططات مكونة من عنصرين وثلاثة وأربعة مكونات لعلاج القرحة الهضمية. التوافر البيولوجي 70-80٪ ، lekform قابل للذوبان - ما يصل إلى 90٪. يتم الوصول إلى التركيز العلاجي في الأنسجة. عند استخدام الدواء ، قد يكون هناك ردود الفعل التحسسيةأو لتطوير سلالات مقاومة غير قابلة للعلاج بالمضادات الحيوية.

كلاريثروميسينهو مضاد حيوي شبه اصطناعي مكون من 14 عضوًا ، وهو الماكروليد الأكثر فاعلية وانتشارًا ، وله مجموعة واسعة من الإجراءات. عندما يؤخذ عن طريق الفم ، فإنه يمتص جيدا ، وتركيزه في الأنسجة أعلى بكثير من المصل. لوحظ الحد الأقصى من التراكم أيضًا في الغشاء المخاطي المعدي المعوي. يخترق الدواء الخلايا بشكل جيد (حيدات ، بلاعمات ، بلعمات) ، مما يخلق تركيزات عالية داخل الخلايا. التركيزات العالية في بؤرة الالتهاب تجعله الدواء المفضل لأمراض المعدة والاثني عشر المرتبطة بالبكتيريا الحلزونية. الآثار الجانبية نادرة ، تسبب الإسهال (2-7٪) ، تغيرات في المذاق (3٪) ، تفاعلات فرط الحساسية (1-3٪) ، إلخ.

الأدوية المركبة تحت الأسماء التجارية "بيلوباكت"(كلاريثروميسين + أوميبرازول + تينيدازول) ، "بيلوريد"(رانيتيدين + سترات البزموت) ، هيليكوسين (أموكسيسيلين + ميترونيدازول) و "Gastrostat"(ملح البوتاسيوم من سترات البزموت غير المستبدلة + هيدروكلوريد التتراسيكلين + ميترونيدازول) يحسن بشكل كبير حالة المرضى ويمنع تطور الانتكاسات. عند استخدام العلاج المركب ، من الضروري ضمان الاستخدام الآمن للأدوية المركبة ، وتحملها وفعاليتها.

عند استخدام الأدوية المضادة للهيليكوباكتر ، قد تحدث آثار جانبية غير مرغوب فيها: غثيان ، قيء (20٪) ، إسهال (10٪) ، التهاب القولون الغشائي الكاذب (1٪) ، دوار (2٪) ، حرقان في تجويف الفم ، بلعوم ، داء المبيضات (15٪). ومع ذلك ، فإن هذه الأعراض لا تحدث في جميع المرضى أو تكون واضحة بشكل طفيف ، الأمر الذي لا يتطلب التوقف عن العلاج. يقلل علاج الاستئصال من شدة الأعراض السريرية ومدتها ، ويزيد من فعالية العلاج ، وله تأثير مضاد للانتكاس ، ويمنع تطور التغيرات السابقة للتسرطن في الغشاء المخاطي في المعدة ويمكن أن يقلل من خطر الإصابة بسرطان المعدة.

يرتبط عدم فعالية العلاج بانتهاك قواعد تناول الأدوية الموصوفة من قبل أخصائي أمراض الجهاز الهضمي أو تطوير المقاومة البكتيرية لها.

مرض القرحة الهضمية Catad_tema - مقالات

كلاريثروميسين كجزء لا يتجزأ من العلاج المضاد للهليكوباكتر

المقال مخصص للنظر في المخططات الحديثة لعلاج عدوى هيليكوباكتر بيلوري ومكان كلاريثروميسين فيها. مناقشة التوصيات الحديثة للإجماع الدولي في ماستريخت الطرق الممكنةحلول للمشاكل الرئيسية المرتبطة بنمو مقاومة الحلزونية البوابية للمضادات الحيوية. تم ذكر الأسباب الرئيسية لتطويره. يتم إيلاء اهتمام خاص لآفاق استخدام نظم العلاج الجديدة ، على وجه الخصوص ، نظام الاستئصال المتسلسل مع تضمين كلاريثروميسين ، ونوعية الأدوية المضادة للبكتيريا. أدوية.

الكلمات الدالة:هيليكوباكتر بيلوري ، الاستئصال ، العلاج بمضادات هيليكوباكتر ، كلاريثروميسين ، مقاومة الميكروبات ، الأدوية الجنيسة

اكتشاف عدوى الملوية البوابية ، والتعرف على دورها المهم في التسبب في مرض القرحة الهضمية (PU) في المعدة والاثني عشر ، والتهاب المعدة المزمن النشط (النوع B) ، والتهاب المعدة الضموري ، والسرطان غير القلبي ، والورم الليمفاوي MALT من المعدة في كثير من النواحي غيرت بشكل جذري الأساليب الموضوعة سابقًا للوقاية والعلاج من الأمراض الشائعة المدرجة في الجهاز الهضمي العلوي (GIT). بالإضافة إلى مضادات السيتوبروتكتور المستخدمة على نطاق واسع والأدوية المضادة للإفراز ، وخاصة مثبطات مضخة البروتون (PPIs) ، فقد برز العلاج المضاد للبكتيريا في المقدمة.

لقد تم تبرير الاهتمام الكبير الذي تم توجيهه إلى Helicobacter pylorus على مدار العقود الماضية من خلال النتائج السريرية التي تم الحصول عليها. في بلدان أوروبا وأمريكا الشمالية وأستراليا ، حيث تم تطوير طرق فعالة لتشخيص وعلاج عدوى الملوية البوابية بشكل منهجي وتنفيذها على نطاق واسع ، كان هناك انخفاض كبير في حدوث PU المرتبط بالبكتيريا الحلزونية البوابية والتهاب المعدة المزمن ، فضلا عن الاتجاه التنازلي لانتشار سرطان المعدة.

مؤشرات وشروط العلاج بمضادات الهليكوباكتر

حتى الآن ، تم اقتراح عدد كبير من مخططات العلاج المضادة للهيليكوباكتر والتي تختلف في تكوين ومدة العلاج ، والمكون الإلزامي منها هو المضادات الحيوية. تم إثبات التأثير الإيجابي لاستئصال عدوى الملوية البوابية على مسار وتوقعات الأمراض المصاحبة في العديد من التجارب السريرية العشوائية ، والتي انعكست في التحليلات التلوية لهذه الدراسات والإجماع الدولي في Maastricht I-III.

المؤشرات الرئيسية لتشخيص عدوى الملوية البوابية والعلاج المضاد لها هي:

1. قرحة الاثني عشر و البولي يوريثان:

نوصي بالقراءة

معدات كهربائية

طاجن الأرز مثل الروضة

المثبتات و UPS

شوربة دجاج بالذرة المعلبة والجبن

تصاعد

دجاج بالبطاطس في الفرن - افضل الوصفات

معدات كهربائية

ديك رومي في الفرن سعرات حراريه لكل 100

هوائي

ماركو بولو - مكتشف آسيا

هوائي

ماركو بولو - مكتشف آسيا